Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Condilomi Anali
I condilomi acuminati, conosciuti anche come “verruche genitali” o “creste di gallo”, sono vegetazioni epiteliali benigne, a prevalente localizzazione genitale ed anale. Sono espressione clinica, di un’infezione da Papillomavirus (acronimo HUMAN PAPILLOMA VISUS HPV); L’HPV si trasmettere, nel 95 % dei casi per via sessuale, in un 5 % dei casi si può trasmettere in luoghi di promiscuità, quali: palestre, piscine e bagni pubblici; è’ inoltre possibile una trasmissione mediante indumenti o biancheria di persone infette. L’incidenza di queste infezioni è in costante aumento e colpisce più frequentemente giovani adulti di entrambi i sessi di età compresa i 20 e i 40 anni..
L'infezione da HPV è secondaria a microabrasioni che favoriscono la penetrazione del virus a livello dello strato basale della cute o della mucosa; Il tempo di incubazione è variabile da poche settimane a molti mesi. Sono stati identificati più di 100 genotipi di HPV che infettano l'uomo e, tra questi, circa un terzo è associato a patologie del tratto ano-genitale sia benigne che maligne. I diversi tipi di genomi HPV vengono distinti in basso ed alto rischio di trasformazione neoplastica; tale differenziazione si basa sulla capacità del virus di integrare il proprio genoma con quello della cellula ospite con conseguente trasformazione della stessa fino a diventare vera e propria cellula cancerogena. In particolare, sono ad alto rischio oncogeno i virus con genomi 16 e 18, mentre sono a basso rischio i genomi 6 ed 11.
Il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di lesioni esofitiche verrucose, papillomatose, papulose, biancastre e peduncolate che si localizzano a livello anale, sulla cute periorifiziale e nel canale anale inferiore. Il riscontro di condilomi nella regione perianale necessita, pertanto di una sistematica esplorazione del canale anale per verifica l’estensione a tale livello. L’infezione può interessare tutta la zona genitale compresa l’area perianale, il perineo e le pieghe inguinali; è opportuno quindi sottoporre i Pazienti ad un’accurata esplorazione dei distretti sede di abituale infezione: vulva, vagina, uretra, cervice, pene, bocca. Le verruche ano-perianali, se non trattate, possono fondersi in formazioni vegetanti a “cavolfiore”. In alcuni Pazienti il decorso dell’infezione è particolarmente aggressivo; in questi casi si deve ricercare la presenza di un deficit dell’immunità cellulo-mediata.
SINTOMATOLOGIA - QUADRO CLINICO
I condilomi acuminati sono generalmente indolori, per cui i sintomi determinati dalla loro presenza sono generalmente sfumati; i 2/3 dei Pazienti lamenta prurito anale, conseguente all’irritazione determinata direttamente dalla presenza delle lesioni stesse. Il sanguinamento, generalmente modesto, è segnalato nel 50% dei casi ed è secondario a microtraumi cui sono esposte le vegetazioni perianali. Altri sintomi sono rappresentati dalla sensazione di tumefazione, soprattutto nei casi in cui le lesioni sono così esuberanti da creare disagio anale e dolenzia diffusa.
DIAGNOSI
Nella maggior parte dei casi la diagnosi di condilomi anali è semplice;essendo delle neoformazioni che si sviluppano a livello della cute perineale, sono ben riconoscibili a occhio nudo in occasione della visita proctologica. Appurata la loro presenza in tale sede, è necessario completare la visita mediante l’esplorazione rettale e l’anorettoscopia.
Poichè i condilomi si sviluppano all’interno del canale anale al massimo fino a due centimetri di profondità, l'esplorazione rettale, che consiste nella delicata introduzione all'interno dello stesso di un dito ben lubrificato, permette di rilevare la presenza di irregolarità del canale anale, per cui, questa manovra, eseguita da mani esperte, consente la diagnosi di tutte le localizzazioni anali interne. La presenza dei condilomi verrà quindi confermata dall'anoscopia. In caso di una donna sarà doveroso eseguire una più accurata valutazione da parte del ginecologo mediante l’esecuzione di un Pap-Test e di una colposcopia.
Essendo le lesioni da HPV localizzate sul collo dell' utero non visibili a occhio nudo, il Pap-test permette di identificare quelle cellule cervicali che manifestano all'esame microscopico delle alterazione dovute all'azione del virus HPV. A questo segue sempre la colposcopia la quale permette di valutare a livello della cervice uterina la presenza di lesioni segnalate dal Pap-test, e quindi permette di localizzare con precisione la sede su cui effettuare una biopsia. Sarà inoltre fondamentale andare a ricercare l’eventuale presenza di altre infezioni a trasmissione sessuale che spesso accompagnano tale condizione, quali ad esempio la Sifilide, la Neisseria Gonorrhoea, la Chlamidia Trachomatis e l’HIV. Da qui l'importanza, quando ci si trova di fronte a un Paziente con condilomatosi anale, di fare ulteriori indagini sierologiche per avere un quadro completo della situazione.
TRATTAMENTO
Ancor oggi la terapia dei condilomi anali non è ben codificata; innanzitutto perché nessun trattamento risulta pienamente soddisfacente e soprattutto perchè una grossa percentuale di chirurghi esegue exeresi delle lesioni incomplete tale per cui le recidive sono frequenti. Il trattamento iniziale consiste, qualora possibile, nell’applicazione locale di una crema il cui principio attivo è l’ IMIQUIMOD, un modulatore della risposta immunitaria che agisce localmente inducendo il rilascio di citochine ed interferone con conseguente distruzione del virus. Questo tipo di trattamento solitamente richiede più applicazioni per numerose settimane. In caso di persistenza della malattia, il trattamento di scelta diventa quello chirurgico, ossia l’asportazione dei condilomi mediante elettrobisturi. Alternativa alla chirurgia è la Crioterapia e il trattamento Laser. In corso di intervento chirurgico è importante eseguire la tipizzazione delle lesioni asportate: la tipizzazione ci fornisce oltre al risultato - positivo o negativo - anche il tipo di genoma virale implicato nell'infezione, e ci dice anche se si tratta di un genoma virale a rischio oncogeno oppure no. Deve inoltre essere sempre eseguito l’esame istologico del pezzo indipendentemente dalle dimensioni, ciò perché è dimostrato che aree di trasformazione neoplastica posso essere presenti anche nelle lesioni di piccole dimensioni. Una caratteristica dei condilomi è l’elevata percentuale di recidiva, a prescindere da quale procedura sia stata eseguita; per tale motivo, il Paziente deve essere sottoposto ad uno stretto follow up post operatorio anche di alcuni mesi dopo l’asportazione dell’'ultimo condiloma! Nel caso in cui i condilomi siano presenti da lungo tempo, vi è, seppur rara, la possibilità di una degenerazione tumorale. Neoformazioni condilomatose presenti da lungo tempo possono andare in contro a trasformazione maligna: ciò è secondaria principalmente a fattori immunologici ed è infatti, nei soggetti con deficit immunitari o HIV positivi, che si ha un elevato rischio di una trasformazione del condiloma in tumore dell’ano; in questi casi il Paziente deve essere sottoposto ad uno stretto follow up caratterizzato da controlli stretti a 6 e a 12 mesi di distanza dall’ultimo trattamento chirurgico.
CONSIGLI PRATICI
-Essendo l'HPV trasmesso il più delle volte attraverso l'attività sessuale, si raccomanda l'uso del profilattico in occasione di rapporti sessuali con persone infette e in caso di rapporti sessuali occasionali. Dopo un rapporto sessuale è importante eseguire dei lavaggi della regione genitale in modo da ridurre la possibilità di infezione. Un eccesso di igiene, può creare abrasioni della mucosa che favoriscono l’infezione da parte dell’HPV.
- In caso di diagnosi di condilomi anali, per precauzione, anche il partner deve sottoporsi ad una visita di controllo.
- E’ caldamente consigliato astenersi dai rapporti sessuali sino alla fine della terapia per evitare una infezione e, nel caso in cui le lesioni condilomatose siano francamente visibili, è consigliabile l’uso del preservativo; anche dopo l’asportazione dei condilomi si consiglia l’uso del preservativo per almeno tre mesi a scopo di prevenzione.
- Per quanto riguarda il lavaggio di indumenti intimi, il virus HPV, essendo molto delicato, viene distrutto a temperature uguale o superiori ai 70° gradi.
- Ovviamente le comuni precauzioni igieniche quali l'utilizzo di asciugamani personali e la disinfezione del bidet, del water e della doccia dopo ogni utilizzo, con prodotti ad azione antisettica sono comunque da raccomandare.
- I bambini non sono a rischio di infezione da HPV. Esiste, anche se molto rara, la possibilità di un contagio per altra via, tuttavia il virus HPV non riesce ad attecchire sulle mucose dei genitali immaturi, cioè non ancora influenzati dagli ormoni sessuali, pertanto i bambini fino a 10-11 anni non sono in grado di contagiarsi con il virus HPV.