Il Parto e il  Pavimento Pelvico

 

Il parto rappresenta un momento fondamentale nella vita di ogni donna e, per la grande sollecitazione che comporta a livello delle strutture muscolo-fasciali- legamentose, è da considerarsi uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi del pavimento pelvico. Oltre il 50 % delle donne che partorisce per via vaginale subisce un qualche grado di traumatismo perineale  che, nel 60-70 % dei casi, richiederà un intervento ripartivo; inoltre, il 20% dei parti vaginali sono complicati da lacerazioni dello sfintere anale.

I traumi da parto sono responsabili principalmente delle seguenti condizioni:

 

  • prolasso degli organi pelvici 

  • incontinenza urinaria

  • incontinenza fecale. 

Durante le varie fasi del  parto, il  pavimento pelvico  è esposto a enormi forze di pressione e di trazione soprattutto  durante la fase  espulsiva per l’eccessiva pressione esercitata dalla testa del feto. Chi si contrappone a queste enormi sollecitazioni è il muscolo puborettale,  uno dei principali muscoli di sostegno del pavimento pelvico che,  durante il parto, è in grado di contrastare la pressione esercitata dalla testa del feto verso l’ano

Il danno del pavimento pelvico avviene  attraverso un’azione diretta,  o mediante traumi coinvolgenti il nervo pudendo nella sua componente sensoriale e motoria; in particolare, sono stati dimostrati danni di tipo neurologico nel 45-80 % delle donne dopo parto vaginale.  Molte donne dimostrano nell’immediato post parto segni di deficit neurologico del piano perineale che, nella maggior parte dei casi recupera una normale funzione neuromuscolare e soltanto una piccola parte tende a sviluppare effetti funzionali a lungo termine.

Fattori di rischio per danno neurologico sono la multiparità, l’uso del forcipe, un prolungamento dei tempi di travaglio, lacerazioni perineali di III e IV grado e l’elevato peso fetale. 

Parti multipli hanno un effetto cumulativo negativo sulla funzione neuromuscolare del pavimento pelvico;  l’episiotomia è un fattore di rischio di lacerazione perineale di III e IV grado, non protegge lo sfintere anale ed è associata a dolore perineale cronico  e a dispareunia (dolore durante l’atto sessuale).

 

FISIOPATOLOGIA

 

Durante la fase espulsiva, il feto è responsabile di uno sfiancamento marcato del piano muscolare che delimita lo hiatus uro-genitale; 1/3 delle donne  presentano un danno sfinteriale non riconosciuto al momento del parto e svilupperanno negli anni successivi  un’incontinenza fecale. Ciò accade generalmente in  età pre- e menopausale dove, la progressiva diminuzione di ormoni estrogenici  determina un “irrigidimento” delle fibre di collagene  con conseguente decremento della forza contrattile dei muscoli pelvici.

Sempre durante la fase espulsiva,  la vescica viene ad essere compressa tra pube e testa del feto derivandone una lesione traumatica; per tale motivo le Pazienti  lamentano, nei primi giorni successivi al parto, una sintomatologia urinaria lieve e transitoria, caratterizzata da disuria, stranguria, in altri casi, in relazione alla gravità  del trauma,  si verifica un certo grado di ritenzione che può impedire l’inizio spontaneo della minzione.

Oltre al danno ischemico, al danno connettivale e al danno muscolare diretto per lacerazione,  durante il parto si verifica anche un danno muscolare indiretto secondario ad una “neuropatia ostetrica”, ossia  da sofferenza delle strutture nervose presenti nelle pelvi, in particolare il plesso sacrale, il quale viene “schiacciato” contro le pareti ossee della pelvi da parte della testa del feto durante la discesa lungo il canale del parto. La compressione, particolarmente dannosa per il nervo pudendo, si manifesta nell’85 % delle puerpere con un ritorno alla normalità nel 60 % dei casi entro due mesi dal parto e con persistenza delle alterazioni nel 40 % dei casi fino a 5 anni.

 

Questa “denervazione”  svolge  un ruolo importante nell’eziologia  dell’incontinenza fecale.  Il 75-80 % delle pazienti con incontinenza fecale idiopatica ha una neuropatia del pavimento pelvico; segni di denervazione dell’apparato sfinteriale sono stati dimostrati  nel 45-60 % di donne   che avevano avuto lacerazioni perineali di III-IV grado . 

DIAGNOSI

 

Da quanto detto sin ora, nel post partum è fondamentale una valutazione accurata della Paziente da parte dello specialista attraverso un’attenta anamnesi ed un accurato esame clinico che permetta di svelare i fattori di rischio che devono essere tenuti presenti nel programmare un trattamento terapeutico adeguato.

Un aiuto fondamentale nella diagnosi di trauma da parto a carico della regione ano-rettale ci viene  dell’Ecografia Transanale e dalla risonanza magnetica; in particolare, l’Ecografia Transanale è in grado di dimostrare la presenza di un difetto  sfinteriale permettendo l’identificazione  di lacerazioni nel  35 - 44  % delle donne,  siano esse primipare che  multipare. Nelle situazioni più complesse, un grosso apporto viene dato dalla Risonanza Magnetica Nucleare del pavimento pelvico con la quale si può estendere l’area di studio ai tessuti ed alle strutture più distanti dal canale anale.

                   

A queste indagini, vanno sempre affiancate delle indagini funzionali, in particolare la manometria anorettale e i test neurofisiologici; la  manometria anorettale, in particolare,  è una tecnica diagnostica funzionale, che, permette di identificare difetti della funzione sfinteriale anale.  

TERAPIA

 

La gravidanza ed il parto sono responsabili  di modificazioni importanti a carico  delle strutture statiche e dinamiche del pavimento pelvico, creando i presupposti per l’insorgenza di alterazioni  della statica pelvica. Per tale motivo, a tutte le puerpere dovrebbe essere consigliato un training muscolare di recupero dopo il parto. Anche in caso di parto eutocico in assenza di traumatismi evidenti, la Paziente presenterà comunque una diminuzione della forza muscolare perineale, suscettibile di trattamento riabilitativo. La Puerpera deve essere quindi inserita in un percorso articolato in varie tappe di assistenza che ha inizio  6 - 8 settimane dopo il parto, in cui la riabilitazione pelviperineale, avrà il suo peso per un significativo recupero  muscolare. Essa  può essere definita come l’insieme di tecniche  utilizzate allo scopo di garantire la continenza fecale e urinaria, preservare la statica pelvica, e mantenere una vita sessuale soddisfacente. 

La riabilitazione funzionale nel post partum ha quindi l’obiettivo di ristabilire le normali condizioni fisiologiche, cercando, ove possibile, di introdurre meccanismi ausiliari muscolo-dipendenti in grado di ovviare all’insufficienza perineale secondaria allo stress del parto. La riabilitazione presenta ovviamente diversi approcci diagnostico-terapeutici, i quali devono essere differenziati e calibrati sulla singola Paziente applicando quindi quella che viene definita una “riabilitazione multimodale”, dove, a seconda delle informazioni ottenute nella fase diagnostica, si applicano, in varie combinazioni tra loro, differenti tecniche riabilitative, le quali sono rappresentate principalmente da:

1) chinesiterapia pelvi-perineale;

2) elettrostimolazione funzionale;

3) biofeedback; 

In questo modo, la Paziente viene “ri-educata “ ad una corretta e armonica contrazione dei muscoli del pavimento pelvico. Non esistono schemi riabilitativi standard; in linea generale, il numero complessivo delle sedute riabilitative può variare dalle 10 alle 12 sedute bisettimanali e dipende dal tipo di patologia, dal grado di impegno e dalla capacità di apprendimento da parte della Paziente.

Il miglioramento nell’assistenza e l’impiego della terapia riabilitativa sono le armi più efficaci di protezione perineale, e danno risultati favorevoli a livello individuale, sociale ed economico. La rieducazione perineale non è certo la panacea  ma, se correttamente attuata, ha lo scopo di garantire la continenza uro-fecale, preservare la statica pelvica, mantenere una vita sessuale soddisfacente. Per cui, dopo un adeguato inquadramento diagnostico, il primo gradino terapeutico deve essere il trattamento riabilitativo, riservando trattamenti più complessi ai “non responders”. In questi casi sarà necessario un approccio chirurgico, il quale, visto il coinvolgimento di più strutture anatomiche, dovrà essere multidisciplinare in cui il Chirurgo Colorettale dovrà essere coadiuvato dalla preziosa collaborazione del Ginecologo e, laddove necessario anche dall’Urologo.

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