Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Ragade Anale
La ragade anale è un’ulcerazione della porzione distale del canale anale; è una patologia piuttosto comune che può manifestarsi clinicamente a qualsiasi età, con uguale distribuzione in entrambi i sessi. Non si riconosce alcun apparente disturbo che possa predisporre il soggetto alla ragade anale; spesso è associata alla stipsi: in questi casi la lacerazione è causata dall’impegno traumatico di feci dure nel canale anale.
Altre condizioni favorenti sono la diarrea, una precedente patologia anale o un pregresso intervento proctologico complicato da una cicatrizzazione incompleta della mucosa anale.
La ragade anale viene classificata in acuta e cronica.
La ragade anale acuta è caratterizzata dal fatto di essere una lesione superficiale con margini netti, non rilevati senza alcun segno di infezione o edema. Generalmente la terapia medica permette la guarigione della lacerazione in 4-6 settimane; in caso di persistenza dei sintomi la ragade da acuta inevitabilmente diviene cronica.
La ragade anale cronica ha margini induriti, rilevati e sclerotici; il suo estremo superiore interno può essere sormontato da una papilla ipertrofica e la sua base esterna presenta una marisca (sentinel skin tag) più o meno infiammata, definita emorroide sentinella; sul letto della ragade sono visibili le fibre biancastre del muscolo sfintere interno.
Talvolta l’infezione della lacerazione anale può complicare la patologia formando un ascesso perianale la cui persistenza è responsabile dell’origine di una fistola superficiale che decorre dal margine inferiore della ragade e da origine ad una fistola ragade-associata.
SINTOMATOLOGIA
Il sintomo classico riferito è il dolore anale intenso e lacerante durante e dopo la defecazione che dura da pochi minuti a molte ore; ciò crea un circolo vizioso: il dolore anale induce il “timore” delle evacuazioni che diventano rare e l’ emissione di feci dure, a loro volta, provocano la riacutizzazione del dolore al loro passaggio, comportando un’ipertono dello sfintere anale.
Talvolta, il forte dolore e le contrazioni spastiche si irradiano anteriormente causando disturbi urinari quali minzione dolorosa e/o difficoltosa. Frequente è il riscontro di un sanguinamento rosso vivo che può comparire durante la defecazione o sulla carta igienica, occasionalmente sono presenti perdite mucose; quando ciò si verifica il Paziente può avvertire una sensazione di ano umido e di prurito anale. La tumefazione perianale è un sintomo presente nella ragade anale cronica; le perdite siero-ematiche tipiche di questo stadio di malattia, possono far sospettare un ascesso o una ragade fistolizzata.
DIAGNOSI
In alcuni Pazienti è possibile porre diagnosi con la semplice anamnesi. I Pazienti sono spaventati all’idea di subire una visita proctologica. L’esame risolve ogni dubbio: la ragade sarà visibile come un’ulcerazione a livello della porzione distale del canale anale divaricando delicatamente l’ano. Tuttavia non sempre è possibile effettuare un esame clinico completo; ciò accade quando l’eccessivo dolore indotto dalla ragade per presenza di un marcato spasmo rende impossibile l’esame stesso. In questi casi la presenza di un intenso dolore rende impossibile l’esecuzione dell’esplorazione rettale e dell’ano-rettoscopia. Una papilla anale ipertrofica può essere presente nel 20 % dei Pazienti ed una fistola anale in un 5-8 %. La presenza di un ascesso deve essere sempre sospettato ogni qual volta si riscontrano tracce di materiale purulento fuoriuscenti dal letto della ragade. Importante è la diagnosi differenziale con una serie di patologie che possono simulare una ragade anale, quali il Morbo di Crohn e il cancro dell’ano. Spesso, il morbo di Crohn ha come prima manifestazione clinica una lesione ragadiforme a carico del canale anale; essa in genere si situa in una posizione aspecifica, a livello della commissura anteriore o ai lati del margine anale. Nel caso del tumore dell’ano, invece, la lesione può avere un aspetto simile a quello di una ragade che, invadendo ed infiltrando il canale anale, darà luogo ad una sintomatologia dolorosa simile ad una ragade cronicizzata.
TRATTAMENTO
L'intervento chirurgico, per molto tempo considerato l'unico trattamento possibile per la ragade anale, aveva come obiettivo la riduzione dell’ipertono anale mediante la sezione parziale delle fibre del muscolo sfintere interno. Questo ovviamente aveva come conseguenza un indebolimento dell’apparato sfinteriale; per ovviare a questo inconveniente, negli anni, sono state introdotte numerose proposte terapeutiche quali farmaci miorilassanti, dilatatori anali e la tossina botulinica. Una volta appurata la presenza di una ragade anale, il trattamento iniziale consiste nel seguire alcune norme igienico-alimentari, questo perché la maggior parte dei Pazienti ha una storia di stipsi, per tale motivo i Pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad avere un adeguato apporto di fibre e liquidi per favorire il passaggio di feci morbide, e inoltre, dovrebbero essere consigliati frequenti lavaggi con acqua calda della durata di 10-15 minuti al fine di indurre un rilassamento dell’apparato sfinteriale. Talvolta ai semicupi, si associa l’utilizzo di dilatatori anali crio-termici o in silicone che determinano una dilatazione pneumatica controllata dell’ano con una percentuale di guarigione fino all’80% dei casi.
In genere la ragade anale va incontro a guarigione nell’arco di 4-6 settimane; nei casi in cui non guarisce, tende a progredire verso un’ulcerazione cronica con le caratteristiche sopradescritte. In questi casi, il Paziente viene sottoposto ad un trattamento farmacologico con creme rettali a base di nifedipina o nitroglicerina che inducono un miorilassamento chimico o l’iniezione locale di tossina botulinica allo scopo di indurre una “sfinterotomia chimica”.
La terapia medica deve essere eseguita per almeno 4-6 settimane; in caso di fallimento si rende necessario l’intervento chirurgico.
In passato l’intervento chirurgico gold standard era la sfinterotomia laterale interna; essa prevedeva la sezione parziale delle fibre muscolari dello sfintere interno. Questo tipo di intervento consentiva di ottenere percentuali di guarigione elevate seppur gravate da un aumentato rischio di incontinenza; l'incidenza di incontinenza fecale varia dallo 0% al 35% per i gas, tra 0% e 21% per le feci liquide, e tra lo 0% e il 5% per le feci solide.
Ai giorni nostri, il trattamento chirurgico di scelta è rappresentato dalla FISSURECTOMIA con INIEZIONE DI TOSSINA BOTULINICA, ossia l’asportazione chirurgica della ragade, della papilla anale ipertrofica e/o dell’emorroide sentinella e la contemporanea iniezione della tossina botulinica a livello del muscolo sfintere interno.
La sua efficacia è elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con la tossina botulinica è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale però può avere delle complicanze postchirurgiche, serie quale l’incontinenza ai gas e alle feci, che con il trattamento con tossina non si verificano. Per cui, dopo aver utilizzato prodotti quali diltiazem, nifedipina, e nitroglicerina, che possono essere considerati come trattamenti di prima linea, può essere presa in considerazione la terapia con la tossina botulinica, con una percentuale di guarigione del 95% dei casi.
Si può quindi concludere affermando che:
•L’iniezione della tossina botulinica a livello dello sfintere è agevole da eseguire;
•Può essere eseguita ambulatorialmente, non richiede anestesia, né ricovero ospedaliero.
•Non ha effetti collaterali;
•Non determina lesioni permanenti dello sfintere anale.