Ragade Anale

La ragade anale è un’ulcerazione della porzione distale del canale anale; è una  patologia piuttosto comune che può manifestarsi clinicamente a qualsiasi età,  con uguale distribuzione in entrambi i sessi. Non si riconosce alcun apparente disturbo che possa predisporre  il soggetto alla ragade anale; spesso è associata  alla stipsi: in questi casi la lacerazione  è causata  dall’impegno  traumatico di feci dure  nel canale anale.

 

Altre condizioni favorenti sono la diarrea, una precedente patologia anale o un pregresso intervento proctologico complicato da  una  cicatrizzazione incompleta  della mucosa anale.

 

La ragade anale viene classificata in  acuta e cronica.  

La ragade anale acuta è caratterizzata dal fatto di essere  una lesione superficiale  con margini  netti, non rilevati  senza alcun  segno di infezione o edema. Generalmente la terapia medica permette la guarigione della lacerazione in 4-6 settimane; in caso di persistenza dei sintomi   la ragade da acuta inevitabilmente diviene cronica.  

Ragade Anale
Ragade Anale
Ragade Anale
Ragade Anale

La ragade anale cronica  ha margini induriti, rilevati e sclerotici; il suo estremo superiore interno può essere sormontato da una papilla ipertrofica  e la sua base esterna  presenta  una marisca (sentinel skin tag)  più o meno infiammata, definita emorroide sentinella; sul letto della ragade sono visibili le fibre biancastre del muscolo sfintere interno.

Talvolta l’infezione della lacerazione anale  può complicare  la patologia formando un ascesso perianale  la cui persistenza è responsabile dell’origine di una fistola superficiale  che decorre dal margine inferiore della ragade  e da origine ad una fistola ragade-associata. 

SINTOMATOLOGIA

 

Il sintomo classico riferito è  il dolore anale intenso e lacerante durante e dopo la defecazione che dura da pochi minuti a molte ore; ciò crea un circolo vizioso: il dolore anale induce il “timore” delle evacuazioni  che diventano rare  e l’ emissione di feci dure, a loro volta, provocano la riacutizzazione  del dolore al loro passaggio, comportando un’ipertono  dello sfintere anale.

              

 

Talvolta, il forte dolore e le contrazioni spastiche si irradiano anteriormente causando disturbi urinari quali minzione dolorosa e/o difficoltosa. Frequente è il riscontro di un sanguinamento rosso vivo  che può comparire  durante la defecazione o sulla carta igienica, occasionalmente sono presenti perdite mucose; quando ciò si verifica il Paziente può avvertire una sensazione di ano umido e di prurito anale. La tumefazione perianale è un sintomo presente nella ragade anale cronica;  le perdite  siero-ematiche tipiche di questo stadio di malattia, possono far sospettare  un ascesso o una ragade fistolizzata.

Ragade Anale

DIAGNOSI

 

 In alcuni Pazienti è possibile  porre diagnosi con la semplice anamnesi. I Pazienti  sono  spaventati  all’idea di subire  una visita proctologica. L’esame risolve ogni dubbio: la ragade  sarà visibile come un’ulcerazione  a livello  della porzione  distale del canale anale divaricando delicatamente l’ano. Tuttavia non  sempre è possibile  effettuare un esame clinico completo; ciò accade quando l’eccessivo dolore indotto dalla ragade per presenza di un marcato spasmo rende impossibile l’esame stesso. In questi casi la presenza di un intenso dolore rende  impossibile l’esecuzione dell’esplorazione rettale e dell’ano-rettoscopia. Una papilla anale ipertrofica  può essere presente  nel 20 % dei Pazienti ed una fistola anale in un 5-8 %. La presenza di un ascesso deve essere sempre sospettato  ogni qual volta si riscontrano tracce di materiale purulento fuoriuscenti dal letto della ragade. Importante  è la diagnosi differenziale con  una serie di patologie che possono simulare una ragade anale,  quali il Morbo di Crohn e il cancro dell’ano. Spesso,   il morbo di Crohn  ha come prima manifestazione clinica una lesione ragadiforme a carico del canale anale; essa in genere si situa in una posizione aspecifica, a livello della commissura anteriore o ai lati del margine anale. Nel caso del tumore dell’ano, invece,  la lesione può avere un aspetto simile a quello di una ragade  che,  invadendo  ed infiltrando il canale anale,  darà luogo ad una sintomatologia  dolorosa simile  ad una ragade cronicizzata.

TRATTAMENTO

 

 L'intervento chirurgico, per molto tempo considerato l'unico trattamento possibile per la ragade anale, aveva come obiettivo la  riduzione dell’ipertono anale mediante la sezione parziale delle fibre del muscolo sfintere interno. Questo ovviamente aveva come conseguenza un indebolimento dell’apparato  sfinteriale; per ovviare a questo inconveniente,  negli anni,  sono state introdotte numerose proposte terapeutiche quali farmaci miorilassanti,  dilatatori anali e la  tossina botulinica. Una volta appurata la presenza di una ragade anale, il trattamento iniziale consiste nel seguire alcune norme igienico-alimentari, questo perché  la maggior parte dei Pazienti ha una storia di stipsi,  per tale motivo i Pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad avere un adeguato apporto di fibre e liquidi per favorire il passaggio di feci morbide, e inoltre, dovrebbero essere consigliati  frequenti lavaggi con acqua calda della durata di 10-15 minuti  al fine di indurre un rilassamento dell’apparato sfinteriale. Talvolta ai semicupi, si  associa l’utilizzo di dilatatori anali crio-termici o in silicone che determinano una dilatazione pneumatica controllata dell’ano con una  percentuale di guarigione fino all’80% dei casi.

                 

Ragade Anale
Ragade Anale

In genere la  ragade anale va incontro a guarigione nell’arco di 4-6 settimane; nei casi in cui non guarisce, tende a progredire  verso un’ulcerazione cronica  con le caratteristiche sopradescritte. In questi casi,  il Paziente viene sottoposto ad un trattamento farmacologico con creme rettali a base di  nifedipina o nitroglicerina che inducono un miorilassamento chimico o l’iniezione locale di tossina botulinica  allo scopo di indurre una “sfinterotomia chimica”.

La terapia medica deve essere eseguita per almeno 4-6 settimane; in caso di fallimento si rende necessario l’intervento chirurgico.

In passato l’intervento chirurgico gold standard era la sfinterotomia laterale interna; essa prevedeva  la sezione parziale delle fibre muscolari dello sfintere interno. Questo tipo di intervento consentiva di ottenere percentuali di guarigione elevate seppur  gravate da un aumentato rischio di incontinenza; l'incidenza di incontinenza fecale varia dallo 0% al 35% per i gas, tra 0% e 21% per le feci liquide, e tra lo 0% e il 5% per le feci solide.

 

Ai giorni nostri, il trattamento chirurgico di scelta è rappresentato dalla FISSURECTOMIA con INIEZIONE DI TOSSINA BOTULINICA, ossia l’asportazione chirurgica della ragade, della papilla anale ipertrofica  e/o dell’emorroide sentinella e la contemporanea iniezione della tossina botulinica a livello del muscolo sfintere interno.

La sua efficacia è elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con la tossina botulinica è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale però può avere delle complicanze postchirurgiche, serie quale  l’incontinenza ai gas e alle feci, che con il trattamento con  tossina non si verificano. Per cui,  dopo aver utilizzato prodotti quali diltiazem, nifedipina, e nitroglicerina, che  possono essere considerati come trattamenti di prima linea,  può essere presa in considerazione la terapia con la tossina botulinica, con una percentuale di guarigione del 95% dei casi.

Si può quindi concludere affermando che:

•L’iniezione della tossina botulinica a livello dello sfintere è agevole da eseguire;

•Può essere eseguita ambulatorialmente, non richiede anestesia, né ricovero ospedaliero.

•Non ha effetti collaterali;

•Non determina lesioni permanenti dello sfintere anale.

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