Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Neoplasie della regione anale
Il carcinoma dell’ano (CA) è una neoplasia rara, se ne segnala 1 caso ogni 100 carcinomi del colon-retto ed il Chirurgo, nell’ambito del suo trattamento, interpreta un ruolo sempre meno importante rispetto a pochi anni fa, da quando le terapie non chirurgiche hanno dimostrato sempre di più la loro efficienza: la radioterapia in associazione alla somministrazione concomitante della chemioterapia si è imposta come trattamento di scelta in ragione dell’elevata percentuale di controllo locale, relegando l’intervento chirurgico demolitivo ai casi di recidiva locale o di progressione di malattia.
Di solito hanno una prognosi accettabile, con una sopravvivenza dell’ 80% a 5 anni. Il tumore dell’ano è molto spesso il risultato di una scoperta fortuita all’esame istologico di pezzi operatori concernenti interventi proctologici di ragade anale, emorroidi, condilomi o fistola anale.
Il carcinoma epidermoide o squamocellulare rappresenta la forma più frequente, con una prevalenza dell’80-85% fra tutti i carcinomi anali, mentre i casi restanti sono rappresentati dall’adenocarcinoma e dal melanoma.
La patologia colpisce prevalentemente il sesso femminile, con un rapporto uomo/donna di 1:5 con un’età media alla diagnosi di 60 anni. Nella maggioranza dei casi queste lesioni sono appannaggio della donna. Sono state condotte numerose indagini che hanno evidenziato la connessione tra neoplasie del canale anale e infezioni sessualmente trasmesse da Herpes Virus , Clamydia Tracomatis e in modo particolare da Papilloma Virus. E’ emerso da recenti studi epidemiologici il ruolo dell’infezione da Papilloma Virus nello sviluppo di neoplasie del canale anale; in particolare, il sottotipo virale più frequentemente coinvolto è quello 16, presente nel 73 % dei Pazienti con carcinoma anale. L’HPV è quindi associato alla comparsa dei condilomi anali che possono progredire in un periodo estremamente variabile da 5 a 20 anni in carcinoma a cellule squamose! Pazienti HIV positivi hanno un rischio aumentato di sviluppare infezioni da HPV di 2-6 volte rispetto agli HIV – negativi.
Non è evidente una reale associazione tra insorgenza della neoplasia del canale anale e presenza di processi infiammatori cronici o di condizioni patologiche benigne come emorroidi, ragadi o fistole!
SINTOMI
Sebbene il canale anale sia una delle sedi più accessibili del tratto digestivo, le neoplasie sono spesso diagnosticate in fase avanzata. La sintomatologia d’esordio è molto spesso aspecifica; tra i disturbi di più frequente riscontro ricordiamo la rettorragia in concomitanza dell’evacuazione o isolata, e il dolore che si manifesta con una sindrome dolorosa molto simile a quella di una ragade anale, ritmata dall’evacuazione, o può essere una condizione dolorosa più “sfumata” consistente in un “disagio” locale, un bruciore o semplicemente prurito anale.
Obiettivamente possono essere riscontrate fondamentalmente 3 forme di carcinoma anale:
-
forma ulcerata: sottoforma di una “banale” ragade commissurale o, più frequentemente, come un’ulcerazione laterale a margini irregolari, rimaneggiati, più o meno infiltrata.
-
forma vegetante: possono essere localizzate in posizione marginale o intracanale;
-
forma infiltrante: si manifestano con aumento di consistenza del margine anale
La diagnosi si esegue mediante una visita proctologica con esplorazione rettale e, qualora possibile, con l’esecuzione di un’ano-rettoscopia. Il reperto obiettivo tipico è rappresentato dalla presenza di una massa intraluminale che palpatoriamente ha consistenza dura, anaelastica e frequentemente ulcerata. L’ano-rettoscopia è molto spesso difficoltosa e impossibile da eseguire a causa dell’intenso dolore.
DIAGNOSI
La diagnosi di certezza è appannaggio esclusivo dell’esame istologico. Di fronte ad una lesione anale sospetta per la sua morfologia, o per la sua evoluzione nel tempo, solo le biopsie sistematiche consentono di ottenere una diagnosi precoce di carcinoma. Per cui il Paziente dovrà essere portato in sala operatoria per eseguire una visita in anestesia con l’esecuzione di biopsie multiple o, laddove possibile l’escissione completa della lesione. Una volta ottenuta la certezza istologica di cancro dell’ano, per stadiare la malattia, il Paziente dovrà essere sottoposto ad una ecografia transanale con sonda rotante 360°,
la quale permette di visualizzare il rapporto della neoplasia con l’apparato sfinteriale e quindi la profondità di penetrazione nella parete anale; la TC addome – pelvi e la Risonanza Magnetica Nucleare della pelvi sono utili per diagnosticare eventuali metastasi epatiche o polmonari e la presenza di linfoadenopatie pelviche.
TRATTAMENTO
Le diverse strategie terapeutiche per il trattamento del tumore dell’ano vengono definite essenzialmente sulla base dello stadio della malattia. Lo scopo del trattamento è quello di ottenere il controllo loco-regionale del tumore, preservando, laddove possibile, l’apparato sfinteriale senza complicazioni invalidanti. In particolare, il carcinoma squamocellulare è il primo tumore a “slittare” dalle mani del chirurgo a quelle dell’oncologo dal momento in cui è emersa l’evidenza che la terapia radio e chemioterapica è altrettanto efficace o spesso migliore di quella chirurgica.
Al giorno d’oggi, infatti, il trattamento del carcinoma anale è principalmente costituito dalla radioterapia (RT) e dalla chemioterapia (CT); la chirurgia rimane lo standard di cura in caso di recidiva, o di complicanze del trattamento. La radio e la chemioterapia possono essere somministrate anche prima dell’intervento chirurgico (radio-chemioterapia neo-adiuvante), al fine di ridurre le dimensioni del tumore, oppure dopo l’intervento chirurgico (radio-chemioterapia adiuvante).
Il trattamento standard prevede un ciclo di radioterapia di 45 Gy suddivisi in 22 sessioni con associati dei cicli di chemioterapia attraverso una infusione continua di 5-fluoruracile (5FU) all’inizio e alla fine del ciclo di terapia.
Alla radio e chemio terapia negli ultimi anni viene affiancata la Brachiterapia: quando impiegata, la BRT ha lo scopo di somministrare una “dose supplementare” sul letto tumorale al termine del trattamento radiochemioterapico per favorire un miglio controllo locale preservando la funzionalità sfinterica.
Alla radio e chemio terapia negli ultimi anni viene affiancata la Brachiterapia: quando impiegata, la BRT ha lo scopo di somministrare una “dose supplementare” sul letto tumorale al termine del trattamento radiochemioterapico per favorire un miglio controllo locale preservando la funzionalità sfinterica.
FOLLOW UP
La stretta sorveglianza dei Pazienti dopo il trattamento è essenziale, poichè i Pazienti con ripresa locale di malattia sono suscettibili di un trattamento che può offrire loro la guarigione o una sopravvivenza prolungata. La maggior parte delle recidive si presenta entro i primi 3 anni pertanto, è fondamentale uno stretto follow up in tale periodo con un iniziale controllo ogni 3 mesi. A seguito i controlli clinici si susseguiranno con un intervallo di 6 mesi per i successivi 3 anni e diventeranno annuali dopo i 5 anni. In corso di follow-up un esame fondamentale è l’ecografia transanale la rappresenta un valido sistema integrativo all’esame obiettivo clinico per la diagnosi di recidiva.
CONCLUSIONI
Alla luce di quanto detto, è spiacevole pensare che i tumori dell’ano, privilegiati dalla loro sede facilmente accessibile, vengano per lo più diagnosticati in uno stadio già avanzato. Oggigiorno si dovrebbe portare a guarigione la stragrande maggioranza dei cancri dell’ano, conservando completamente la funzione sfinterica. La prognosi di tale malattia rimane quindi legata alla precocità della diagnosi. In tale condizione patologica rimane ancora più valida la collaborazione multidisciplinare del chirurgo con l’oncologo e con il radioterapista dimostrando come il “lavoro di squadra” deve animare tutti coloro che partecipano alla diagnosi ed alla terapia della malattia.