Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Riabilitazione del pavimento Pelvico
Il trattamento riabilitativo è quell’ insieme di tecniche variamente associate tra loro che hanno come obiettivo l’individuazione e il trattamento di alterazioni anatomiche e funzionali del pavimento pelvico alla base di patologie quali l’incontinenza fecale, la stipsi, l’incontinenza urinaria, il dolore pelvico cronico.
Negli anni ’80 - ’90, la Riabilitazione fu al centro di un enorme interesse per il trattamento di numerose disfunzioni uro-ginecologiche, tra le quali l’incontinenza urinaria femminile, la quale si giova ormai di protocolli operativi universalmente riconosciuti. Se la Riabilitazione Perineale si è sviluppata principalmente in questo settore, negli ultimi anni i progressi ottenuti nel campo della fisiopatologia ano-rettale hanno posto le basi per un corretto e sempre più frequente impiego anche in Colonproctologia.
FISIOKINESITERAPIA;
ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE;
BIOFEEDBACK.
Queste tecniche, variamente associate tra loro, costituiscono i componenti principali di un piano di trattamento sequenziale che prevede:
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Presa di coscienza del piano perineale;
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Miglioramento della sensibilità e della compliance degli organi pelvici;
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Eliminazione di eventuali sinergie;
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Miglioramento del tono e della forza contrattile della muscolatura perineale;
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Correzione di eventuali alterazioni della statica pelvica.
La Riabilitiazione Perineale si avvale di alcune tecniche rieducative che hanno come scopo principale la “rieducazione” della muscolatura perineale al fine di permettere di svolgere al meglio le funzioni che le sono proprie: funzione di sostegno dei visceri pelvici, funzione sfinteriale e, ultima ma non meno importante, funzione sessuale. Tra le varie tecniche proposte, le più conosciute e utilizzate sono :
Il trattamento deve essere adattato alle problematiche e alle caratteristiche specifiche di ciascun Paziente per cui, dopo un’adeguata valutazione diagnostica, lo specialista prescrive un programma terapeutico in cui vengono eseguite la Fisiokinesiterapia, l’Elettrostimolazione Funzionale e il Biofeedback con modalità diverse che variano da Paziente a Paziente a seconda delle patologie trattate.
Sarà quindi fondamentale, per la completezza di un inquadramento diagnostico e di una valutazione funzionale, la multidisciplinarietà data dalla presenza di figure professionali quali il Colonproctologo, l’Uroginecologo, il Fisioterapista e lo Psicoterapeuta i quali in maniera diversa agiscono in modo sinergico per migliorare la qualità di vita del Paziente.
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE
La Chinesiterapia pelvi-perineale è l’insieme delle forme di attivazione muscolare e degli esercizi articolari diretti al miglioramento posturale e dinamico del corpo umano. Essa occupa un posto importante nell’ambito della riabilitazione colonproctologica e generalmente si affianca al Biofeedback e alla Stimolazione Elettrica Funzionale all’interno di un piano di trattamento sequenziale il cui obiettivo è il trattamento delle alterazioni della statica e dinamica perineale e del miglioramento della coordinazione perineale globale.
Il programma cinesiterapico pelvi-perineale consta di 4 fasi, che prevedono:
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Presa di coscienza della muscolatura perineale: il Paziente deve imparare a controllare l’attività respiratoria, sia per le sue ripercussioni a livello pelvico per ottenere un rilassamento generale e, in particolari situazioni per utilizzare al meglio il torchio addominale. In questa fase vengono inoltre utilizzati degli esercizi posturali globali per specifici gruppi muscolari della regione pelvi-perineale.
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Eliminazione di ogni contrazione sinergica del perineo: questa fase è indissociabile da quella precedente anche se la correzione delle disfunzioni motorie è facilitata da un’adeguata propriocezione e da una “corticalizzazione” dell’attività perineale. Il Paziente in questo modo accerta la selettività della contrazione muscolare perineale.
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Esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo: questa fase rappresenta il cardine del trattamento riabilitativo; l’allenamento agisce sul muscolo elevatore dell’ano al fine di incrementare la sua forza, la resistenza allo sforzo e la velocità di accorciamento.
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Training volto all’automatizzazione dell’attività perineale durante gli sforzi della vita quotidiana: quando il Paziente ha sviluppato una valida capacità di contrazione con un parallelo miglioramento delle proprietà della muscolatura perineale, si può passare alla fase finale del programma che prevede l’automatizzazione delle contrazioni muscolari perineali durante gli sforzi e le normali attività della vita quotidiana.
Il ruolo della Chinesiterapia Pelvi-Perineale nella correzione delle disfunzioni del piano pelvico è fondamentale: essa infatti non consiste in un semplice rinforzo muscolare, bensì in una ri-educazione sensitivo-motoria che coinvolge la muscolatura, il sistema nervoso periferico e centrale e ripetizione ciclica di questi esercizi permette lo sviluppo da parte del Paziente la capacità di integrazione cosciente tra sensibilità e risposta motoria volontaria
BIOFEEDBACK
E’ un sistema in grado di fornire al Paziente informazioni su funzioni fisiologiche normalmente al di fuori del dominio della coscienza o rese tali da processi patologici. Lo schema generale del Biofeedback, qualunque sia la sua applicazione, prevede un rilevatore dei parametri relativi alla funzione oggetto di studio ed un sistema di trasformazione di queste informazioni in un segnale grafico o sonoro facilmente comprensibile per il Paziente; in altre parole, mediante il Biofeedback, il Paziente riceve in tempo reale una “fotografia” di quanto egli stesso sta compiendo, ovvero del risultato della sua azione, e ciò gli da la possibilità di correggere il suo comportamento modificandolo nella direzione desiderata. La chiave fondamentale dell’apprendimento mediante Biofeedback è pertanto la conoscenza immediata, precisa e semplificata dell’errore che permette, all’atto seguente, di predisporre una diversa strategia.
Il momento iniziale del programma precede la spiegazione chiara e precisa al Paziente degli obiettivi della terapia con Biofeedback, dei concetti fondamentali dell’anatomia e della fisiologia del pavimento pelvico e delle funzioni ad esso correlate.
E’ molto importante la presa di coscienza del piano perineale: la muscolatura sfintero-perineale ha una scarsa rappresentazione a livello cerebrale; per facilitare il Paziente in questa “presa di coscienza” è d’aiuto l’esecuzione di una Stimolazione Elettrica Funzionale del perineo che, inducendo una contrazione passiva, permette al Paziente di “percepire” e “sentire” questi muscoli.
ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE
La Stimolazione Elettrica Funzionale (FES) è caratterizzata da una stimolazione passiva attraverso l'impiego di uno stimolatore elettrico che induce una contrazione selettiva dei diversi fasci muscolari che compongono il pavimento pelvico, oltre che favorire la loro presa di coscienza. Viene eseguita mediante l’ausilio di sonde endocavitari - vaginali o anali - che conducono una corrente elettrica indolore. Tali sonde emettono impulsi elettrici di intensità modulata sul singolo Paziente sotto il diretto controllo medico o del Fisioterapista. I tipi di corrente utilizzata sono molteplici, di tipo bifasico o unidirezionali con frequenze tra i 10 e i 50 Hz e con una durata dell’impulso tra 0.2 e 1 msec.
Gli effetti principali della FES sono:
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Normalizzazione dell’attività dei recettori di stiramento della muscolatura perineale
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Miglioramento della resistenza alla fatica
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Aumento della forza contrattile
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Attivazione muscolare diretta e riflessa
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Controindicazioni alla FES sono una denervazione perineale completa, gravidanza o mestruazioni in atto, presenza di un pace-maker, infezioni locali.
La difficoltà della riabilitazione perineale è legata alla lentezza dei progressi ed alla necessità di un’applicazione costante.
Ognuno di questi trattamenti descritti viene proposto in varie combinazioni in base alla presentazione clinica e alla valutazione diagnostica. Ulteriori terapie ausiliarie offerte al Paziente includono la Terapia Cognitivo-Comportamentale: il Paziente viene sottoposto a delle sedute di Psicoterapia per valutare e correggere i comportamenti e i processi cognitivi legati al disturbo pelvico del Paziente stesso.
Per cui, sulla base delle osservazioni cliniche viene stilato un programma terapeutico che prevede l’utilizzo di una combinazione di queste tecniche per favorire il miglioramento clinico in quei Pazienti che presentano una disfunzione del pavimento pelvico.
L’approccio riabilitativo non può essere standardizzato per tutti i Pazienti: il protocollo applicato per ogni singolo Paziente è fortemente dipendente dall’analisi delle informazioni ottenute con la visita e con le indagini diagnostiche e soprattutto prende in considerazione le variazioni fisiologiche della pelvi e la risposta del Paziente alla terapia stessa.
Un ciclo di Riabilitazione Pelvi-Perineale varia in genere da 10 a 12 sedute in relazione al problema da trattare; la cadenza delle sedute è bisettimanale con durata di 40-60 minuti ciascuna.
Il successo della terapia è strettamente legato alla collaborazione e all'impegno del Paziente nell'eseguire la terapia stessa.
Altro elemento importante è il Medico e il Fisioterapista i quali devono farsi carico del Paziente cercando di impostare un programma terapeutico il più adeguato possibile.
Al termine del ciclo terapeutico, talvolta può essere indicato l’utilizzo di apparecchi portatili per proseguire e completare a domicilio il trattamento intrapreso in sede ambulatoriale.
Le percentuali di successo variano tra il 70% e il 90 % dei casi con una persistenza nel tempo nel 67-75%.