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Nevralgia del Nervo Pudendo

La nevralgia del pudendo è una malattia invalidante, rara e poco nota. I Pazienti che ne sono “vittime” sono spesso costretti a convivere per anni con un dolore che limita  in maniera importante  la  propria vita quotidiana, vagando da un medico all’altro in cerca di una diagnosi e di una soluzione adeguata MA non è raro  che essi vengano etichettati come “isterici”, psichiatrici”,  “pazzi” fino a sentirsi dire  “lei non ha nulla, vada da uno psichiatra!”: tale condizione, per l’enorme  gravità talvolta porta  il Paziente a prendere in considerazione il suicidio! Per di più in Italia sono pochi i centri specialistici dove è stata sviluppata una conoscenza specifica e approfondita della malattia; in Europa, in particolare,  Francia, Belgio, Austria, dove c’è una maggiore presa di coscienza di questa patologia, sono presenti delle vere e proprie Unità Pelviche, ovvero strutture complesse all’interno delle quali il Paziente viene valutato nella sua complessità, fino ad ottenere una diagnosi, per poi essere avviato ad un adeguato percorso terapeutico.

La nevralgia del nervo pudendo è caratterizzata da un dolore perineale cronico, secondario alla “sofferenza” del nervo stesso lungo il suo percorso. Il quadro clinico è caratterizzato da dolori perineali mono o bilaterali, che possono estendersi in modo variabile al perineo anteriore o posteriore. I dolori peggiorano quando si è seduti e migliorano con la stazione eretta. Il decorso della malattia è cronico e gli analgesici tradizionali non sono in grado di attenuare i dolori. Per quanto riguarda la prevalenza per sesso, la neuropatia del pudendo colpisce di più le donne, 7 casi su 10;  in Europa, si stima che 1 donna su 7 sperimenterà questa condizione in modo transitorio o cronico, senza una predilezione per l'età e il tempo medio di diagnosi di questa neuropatia è di 3-4 anni, con un intervallo di 1-15 anni.

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Il sintomo principale è il dolore localizzato in una o più aree innervate da nervo pudendo o da una delle sue branche. In tali aree  si può evidenziare un’ iperestesia o  un’ allodinia in quanto la cute ha una maggiore ed alterata sensibilità sia al tatto che alla pressione. Solitamente il dolore  viene tipicamente percepito nella posizione seduta, mentre, caratteristicamente, trae sollievo stando diritto in piedi oppure seduto sulla tazza del water. Altra  caratteristica  del dolore da sofferenza del pudendo è quello di NON svegliare il Paziente durante la notte, di non essere presente al risveglio, ma di aumentare progressivamente nel corso della giornata.

Il dolore secondario ad una sofferenza del nervo pudendo  può presentare varie forme di manifestazione come una spiacevole sensazione di bruciore, ad insorgenza spontanea o provocata (disestesia), talvolta associata ad una  componente lancinante come una scossa elettrica; come un dolore, mal localizzato, sordo, torpido; una sensazione di corpo estraneo nel  retto o in vagina. A volte possono presentarsi disturbi durante la minzione, nel corso della defecazione, o durante i rapporti sessuali.

Le cause della nevralgia del pudendo non sono note, anche se la malattia viene associata a traumi, interventi chirurgici e attività sportive, in particolare, l'uso della bicicletta.

I possibili meccanismi all’origine di una neuropatia possono essere tre:

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  • compressione o intrappolamento del nervo lungo il suo decorso in particolare nello spazio, tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso (70%  circa dei casi), a livello del canale di Alcock (20 % dei casi) e infine a livello del processo falciforme.

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  • “sofferenza” del nervo pudendo secondaria a traumi tensivi, come accade per esempio facendo attività sportiva in cui si mette in tensione il pavimento pelvico come nel caso dello  spinnig, o dello squat in cui la flessione ed estensione delle gambe mette in “tensione” il nervo causandone un allungamento oltre i suoi limiti fisiologici con il risultato di una infiammazione neurale.

  • “sofferenza” del nervo pudendo secondaria a traumi tensivi, come accade per esempio facendo attività sportiva in cui si mette in tensione il pavimento pelvico come nel caso dello  spinnig, o dello squat in cui la flessione ed estensione delle gambe mette in “tensione” il nervo causandone un allungamento oltre i suoi limiti fisiologici con il risultato di una infiammazione neurale.

La diagnosi si basa principalmente sulla storia clinica e sull'esame fisico; sicuramente un’accurata anamnesi, esame obiettivo e strumentale aiutano nella diagnosi di neuropatia del nervo  pudendo. L’esame obiettivo e strumentale ha come fine ultimo quello di  dimostrare la presenza o meno di una sofferenza dei nervi pudendi; questo può essere fatto al momento della visita  attraverso il cosiddetto “segno di Tinel” ovvero esercitando una pressione sul tronco nervoso del nervo pudendo per via transrettale o per via trasvaginale, e attraverso il cosiddetto " skin rolling test" in cui una piega cutanea appena sotto e lateralmente all’ano viene “pizzicata” e poi rotolata in avanti dall'ano al pube in corrispondenza del percorso dei rami del nervo pudendo: il dolore suscitato da tale manovra, suggerisce un coinvolgimento del nervo pudendo.

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Ma un grande aiuto nella diagnosi di una neuropatia del nervo pudendo è data dalla risonanza magnetica pelvica  la quale, in mani e soprattutto “occhi esperti”, permette di evidenziare una “sofferenza del nervo o un “coinvolgimento” muscolare dello stesso che può essere responsabile della sintomatologia.

 QUALI TERAPIE POSSIBILI ?

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Affrontare la neuropatia del pudendo richiede un alto grado di preparazione professionale e serietà da parte del terapeuta. Sfortunatamente, questo tipo di disturbo  può non essere facilmente risolvibile. Per tale motivo, il trattamento deve essere completo, valutando tutti gli aspetti coinvolti all'origine del “problema pudendo”; solo così  si può tentare di ottenere dei risultati positivi!  

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Molto spesso i sintomi della neuropatia del pudendo possono essere scatenati da posture inadeguate, o da movimenti non fisiologici o biomeccanicamente scorretti che fanno si che la muscolatura del pavimento pelvico vadano in “contrazione”, “spasmo”,  situazione quest’ultima che non è la causa scatenante del problema ma l’effetto del problema. Le persone che effettuano lavori che richiedono una posizione seduta protratta per parecchio tempo o i ciclisti che trascorrono parecchie ore seduti sulla sella oppure chi frequenta palestre ed effettua sistematicamente esercizi molto intensi quali lo squat o lo spinning, possono essere “vittime” di una sofferenza del nervo pudendo.

In tutti questi casi la  fisioterapia  associata o meno all’ osteopatia trova la sua giusta collocazione. Lo scopo del trattamento fisioterapico è di ripristinare il tono normale dei muscoli del pavimento pelvico, che è responsabiledella neuropatia; il fisioterapista specializzato nel pavimento pelvico può in questo modo  “costruire” un trattamento specifico per il Paziente che riduce il dolore e con esso disfunzioni sessuali e difficoltà ad andare in bagno.  La fisioterapia rappresenta quindi uno strumento eccellente per trattare il dolore secondario alla sindrome da intrappolamento del nervo pudendo, e dovrebbe essere considerata come prima opzione prima di pensare a trattamenti invasivi quali la neuromodulazione sacrale e la chirurgia.

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 Da pochi mesi presso il nostro centro è disponibile una nuova macchina che viene in supporto al fisioterapista: si tratta di una tecar endocavitaria, ovvero un’apparecchiatura di trasferimento elettrico capacitivo e resistivo che attraverso un canale di trattamento moderatamente o altamente termico favorisce:

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  • la stimolazione dei processi antinfiammatori

  • riduce in maniera significativa il dolore

  • rilassa eventuali contratture riflesse dei muscoli del pavimento pelvico

  • previene e/o “disattiva” la comparsa dei punti dolorosi riflessi

  • l’attivazione microvascolare e molecolare

  • stimola la micro vascolarizzazione

  • ossigena i muscoli perineali

  • migliora l’elasticità dei tessuti grazie alla stimolazione di elastina e collagene

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Laddove la terapia medico-riabilitativa fallisce, può avere un suo ruolo la neuromodulazione sacrale: essa si colloca sempre alla fine di un percorso diagnostico-terapeutico e viene proposta al Paziente solo nel caso in cui TUTTE le  terapie conservative abbiano fallito. La neuromodulazione consiste nell’impianto di un generatore elettrico in grado di stimolare elettricamente il nervo stesso mediante l’introduzione di un elettrodo in vicinanza dell’osso sacro attraverso un intervento in anestesia locale.  “La neuromodulazione però non è per tutti: essa deve essere il frutto di un ragionamento valutativo complesso e attento; i risultati sono variabili, in letteratura la percentuale di successo si attesta intorno al 62 per cento. Per tale motivo i Pazienti sono sottoposti a un test di prova prima dell’impianto durante il quale si valuta insieme al Paziente la presenza o meno di benefici del neuromodulatore. Nel caso in cui il miglioramento non sia almeno dell’80 % il pacemaker non viene impiantato.

 La nevralgia del nervo pudendo è quindi una questione piuttosto complessa, così come complessa è la diagnosi e l’iter terapeutico. E’  quindi necessaria di una stretta collaborazione tra professionisti diversi quali il proctologo, il fisioterapista l’urologo, il ginecologo, il neurologo, e anche lo psicologo clinico; quest’ultimo è una figura importante ai fini della presa in carico globale del Paziente con neuropatia del pudendo, basti pensare che il 15-18 % dei pazienti con dolore pelvico cronico sviluppano nel tempo una patologia psichiatrica!  Nasce da qui la necessità di  realizzare una vera e propria PELVIC UNIT  che sia punto di riferimento per i Pazienti; mentre in Italia non ci sono centri di riferimento le PELVIC UNIT sono ormai da anni una realtà nel Nord Europa e si caratterizzano per essere strutture complesse che prevedono la collaborazione di più specialisti, mettendo al centro il Paziente. al fine di ottenere una diagnosi, e per poi essere “seguito” nel proprio percorso terapeutico.

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