Sequela funzionale Post Chirurgia Colon Rettale

 

Negli ultimi decenni, l’evoluzione della tecnica chirurgica  del tumore del retto  ha portato ad una crescente diffusione di una chirurgia  “sphincter-saving”, ossia di preservazione dell’apparato sfinteriale mediante il confezionamento di anastomosi colo-rettale o colo-anale evitando al Paziente il confezionamento di una stomia permanente.  Ma se da una parte tale chirurgia ha determinato miglioramenti sul versante della radicalità e della sopravvivenza, dall’altra, una percentuale consistente di Pazienti sperimenta dopo il trattamento chirurgico  cambiamenti delle proprie abitudini intestinali che influiscono in maniera negativa sulla propria qualità di vita. Tali cambiamenti includono una serie di disturbi che vanno sotto il nome di “Sindrome da Resezione Anteriore” - Low Anterior Resection Syndrome (LARS) – e che sono rappresentati da:

 

  • n ° evacuazioni /24h >3 nel 10-80 % dei casi con feci di volume tendenzialmente ridotto         

  • incontinenza minore (ai gas o ai  liquidi) – soiling - o maggiore (feci solide) 5-85 % dei casi

  • tenesmo rettale  e/o dolore anale

  • urgenza defecatoria

  • evacuazione frazionata

  • impotenza

  • dispareunia

 Tale sindrome interessa dal  60 al  90% dei Pazienti che si sottopongono resezione anteriore  bassa o ultrabassa. Negli ultimi anni sono stati fatti numerosi  studi finalizzati alla  valutazione  della  qualità di vita dei Pazienti (QoL, Quality of Life) dopo chirurgia del retto  per capire quali fossero i reali vantaggi in termini di QoL del Paziente sottoposto a questo tipo di chirurgia rispetto a quello sottoposto a intervento di Miles per carcinoma del retto basso. Talvolta tali disturbi arrivano ad essere talmente gravi da compromettere in maniera determinante la vita di relazione del Paziente stesso! Data la prevalenza e l'impatto sulla qualità della vita, i medici curanti dovrebbero avere un comprensione accurata di tali disturbi cosicché i Pazienti possano essere adeguatamente informati prima del trattamento chirurgico e, soprattutto  opportunamente gestiti nel periodo post operatorio.

 Chirurgia Colon Rettale
 Chirurgia Colon Rettale

FISIOPATOLOGIA

 

I meccanismi fisiopatologici alla base della “Sindrome da Resezione Anteriore” non sono stati completamente chiariti; quello che si è visto è che  l’asportazione “en bloc” del retto  con  il mesoretto ossia il grasso che circonda questo tratto intestinale,  espone al rischio di lesioni nervose con conseguenze sulla funzione sfinterica  anale, su quella  vescicale e sessuale.

 

Determinante  è anche il danno  meccanico secondario alla radioterapia, la quale è responsabile della degenerazione del plesso nervoso mioenterico dello sfintere interno  con conseguente danno strutturale al complesso sfinteriale.

In questi casi, infatti, l’ interessamento del  plesso ipogastrico inferiore determina, da una parte l’atonia vescicale con conseguente ritenzione di urine, dall’altra un deficit sul tono sfinterico e sulla continenza fecale.

L’ ampio spettro di sintomi  descritti precedentemente tendono a  migliorare entro 1-2 anni; i disturbi sono più invalidanti quanto più l’anastomosi è vicina al canale anale. In caso di resezione alta il tasso di incontinenza è intorno al 9% ma arriva al 30-40% in caso di  resezione bassa o in quelle intersfinteriche, in cui si ha l’asportazione dello sfintere anale interno: in questi casi, il 50-60% dei Pazienti presenterà problemi di incontinenza che diventerà più evidente in caso di  resezione parziale dello sfintere interno.

Il miglioramento nel tempo della sintomatologia  è interpretabile sulla base di un probabile adattamento da parte del neoretto ad una funzione di reservoir con adeguata compliance, oltre che ad una rigenerazione dei plessi nervosi e del recupero dell’integrità, ove alterata, del complesso ano-sfinterico.

In caso di sepsi pelvica  secondaria a deiscenza anastomotica, la  sintomatologia  può risultare molto più evidente, e la fase di recupero rallentata o del tutto impedita. E’ inoltre possibile che  un certo grado di fibrosi  residua a carico della regione perianastomotica o carico del pavimento pelvico  impedisca il recupero della distensibilità del neoretto  e la “restituito ad integrum”  del complesso sfinterico  giustificando la persistenza della sintomatologia.

 

DIAGNOSTICA

 

La correzione della Sindrome da resezione Anteriore si basa sulla precisa identificazione  e quantificazione dei meccanismi  che la sostengono; innanzitutto risulta necessario  sottoporre il Paziente ad un questionario completo che faccia emergere i caratteri  salienti della funzione contenitiva  al fine di indirizzare la riabilitazione  e che possa quantificare  tali caratteri  per monitorare l’efficacia  del trattamento a cui viene sottoposto.  Il passo successivo è la valutazione morfologica  e funzionale delle strutture  sfinteriali. Solo infatti dopo aver escluso la presenza di danni strutturali degli sfinteri passibili di riparazione chirurgica si può pensare ad attuare un piano terapeutico-riabilitativo.  Sarà quindi fondamentale eseguire un’ecografia transanale volta  ad escludere eventuali  soluzioni di continuo dell’apparato sfinteriale. La valutazione funzionale è effettuata invece dall’esecuzione di una manometria anorettale che, misurando il tono a riposo del canale anale, la contrazione volontaria e la compliance della neoampolla, giuda la scelta

della terapia più idonea al  Paziente.

 

TRATTAMENTO

 

Il trattamento non è facilmente schematizzabile;  l’approccio  è sicuramente multimodale, guidato dai risultati ottenuti dalla visita ma anche dalla manometria anorettale e soprattutto dall’ecografia trans anale. Ciò nonostante la manometria non è in grado di prevedere l’eventuale successo o fallimento del trattamento.  La maggior parte degli studi hanno dimostrato che la  RIABILITAZIONE  FUNZIONALE del pavimento pelvico è responsabile di un miglioramento dei disturbi riguardanti la continenza  con conseguente miglioramento della  QoL. La Riabilitazione pelvi perineale  è altamente soggettiva e soprattutto inerente a quelli che sono i disturbi principali e non deve essere intrapresa prima di 18 mesi dall’intervento chirurgico. Il Paziente, quindi, andrà avviato verso una riabilitazione costituita da ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE, BIOFEEDBACK e da una RIABILITAZIONE VOLUMETRICA. Il Biofeedback ha lo scopo di  ripristinare la forza muscolare, il coordinamento e la tempistica delle contrazioni. L’elettrostimolazione permette di recuperare la normalizzazione della soglia di sensibilità della distensione e della frequenza dello stimolo a defecare diventando quindi un’importante modalità terapeutica nei Pazienti con alterata sensibilità rettale. In questi casi l’elettrostimolazione viene supportata dalla Riabilitazione volumetrica,  la quale ha l’obiettivo di correggere l’inadeguata sensibilità  o la ridotta capacità della neo-ampolla.   La riabilitazione multimodale ha dimostrato un discreto successo in questi Pazienti, riducendo dal 50  al 90% gli episodi di incontinenza  e con netto miglioramento della qualità di vita.

Ove sia associata una deviazione intestinale escludente, sia essa ileostomia o colostomia,  i sintomi da sindrome da resezione anteriore ovviamente non sono presenti;  anche in questo caso, una valutazione manometrica ano-rettale NON CONSENTE una facile previsione degli esiti funzionali, NON ESITENDO UNA CORRELAZIONE  TRA DATI STRUMENTALI E SINTOMATOLOGIA. In questi casi, laddove possibile, sarebbe opportuno procede alla chiusura della stomia  in tempi brevi, entro 6-8 settimane, onde consentire, in caso di disturbi funzionali, una ripresa precoce dei meccanismi di adattamento.

 

CONCLUSIONI

 

La chirurgia “conservativa” pur essendo considerata la più adatta a garantire un’alta qualità di vita al Paziente operato  per cancro del retto può talvolta inficiarla per  una compromissione post chirurgica  della funzione evacuativa. Risulta pertanto importante inquadrare correttamente  le componenti anatomo-funzionali  di tale compromissione, per selezionare in maniera rigorosa i Pazienti  candidabili ad una terapia riabilitativa. L’approccio DEVE ovviamente essere personalizzato per ciascun Paziente  sulla base di un’approfondita valutazione clinica e strumentale. Numerosi  studi hanno dimostrato come la riabilitazione per il trattamento del’incontinenza fecale, ha un tasso di successo che va dal  75 al 80 per cento la chiave del  successo del trattamento riabilitativo  multimodale dipende da un’ accurata selezione dei Pazienti. Quelli "non responder" dovrebbero essere avviati a trattamenti più complessi quali la neuro modulazione sacrale, la stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore e, laddove possibile,  l’impianto di bulking agent  o la chirurgia ricostruttiva dell’apparato sfinteriale.

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