Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Stenosi Anale
La stenosi anale è un restringimento abnorme ed anomalo del canale anale, responsabile di un corteo sintomatologico grave ed invalidante per il Paziente. La stenosi è secondaria alla sostituzione dell’anoderma, lo strato più superficiale del canale anale, con un tessuto fibroso, anelastico che tende ad “irrigidire” il canale stesso. La conseguenza di tutto ciò sarà la comparsa graduale di evacuazioni difficili e dolorose, caratterizzate da emissione di feci filiformi
La stenosi anale e l’incontinenza fecale rappresentano le complicanze più gravi della chirurgia ano-rettale; sebbene l’incontinenza sia la più temuta, la stenosi è di gran lunga la più frequente! Interventi chirurgici “aggressivi” sulla regione anale, che comportano il rimaneggiamento eccessivo dell’anoderma, infezioni prolugate e fibrosi, sono gravati da percentuali considerevoli di stenosi anali.
La stenosi anale è nella maggior parte dei casi secondaria ad un intervento chirurgico di emorroidectomia; infatti, nel 5% -10% dei casi essa è secondaria all’exeresi di aree cutaneo-mucose che vengono scollate dal piano dello sfintere interno sottostante per rimuovere il tessuto emorroidario senza risparmio di adeguate ponti muco-cutanee, porta a cicatrici e una stenosi cronica progressiva Meno frequenti, ma peraltro possibili, sono le stenosi anali conseguenti a chirurgia delle neoplasie del margine anale o del canale anale, o al trattamento con bisturi elettrico delle condilomatosi anali diffuse. La scarsa esperienza dell’Operatore, come per qualunque altro intervento, è sicuramente un fattore rilevante. Infine, la tendenza a raggruppare nello stesso tempo operatorio trattamenti chirurgici multipli comporta maggior sacrificio di tessuto e, conseguentemente, un più elevato rischio di stenosi. Anche la qualità e la continuità delle medicazioni post operatorie sono in grado di prevenire e di condizionare la frequenza delle stenosi post-operatorie.
EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
La stenosi anale post-operatoria è una stenosi graduale ed ingravescente del canale anale; poiché la riduzione di calibro si instaura progressivamente, il Paziente ricorre all’assunzione sempre più frequente di lassativi, per ottenere la fluidificazione delle feci. Questo provvedimento, se da un lato riduce temporaneamente i sintomi, dall’altro abolisce una fisiologica dilatazione regolare che preverrebbe l’evoluzione della stenosi. In tal modo sopraggiunge, una fibrosi graduale ed irreversibile dello spazio sottocutaneo del canale anale che ne modifica la regolare morfologia in maniera definitiva. Si viene così a creare una sorta di “imbuto”. Infine la cute del margine anale diviene rigida, rende impossibile una normale evacuazione normale, e completa il quadro di “stenosi anale cronica” la cui correzione è di esclusiva pertinenza chirurgica.
CLASSIFICAZIONE
Da un punto di vista pratico, le stenosi anali post operatorie possono essere classificate in base alla loro severità secondo i criteri proposti da Milsom e Mazier:
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stenosi anale LIEVE: il canale anale è ristretto ed è difficilmente permeabile all’esplorazione con dito indice lubrificato; rappresentano il 12% delle stenosi anali.
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Stenosi anale MODERATA: il dito indice, lubrificato non può essere inserito nel canale anale senza dilatazione forzata; rappresentano il 62 % di tutte le stenosi anali.
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Stenosi anale SEVERA: il dito mignolo lubrificato non può essere inserito nel canale anale senza dilatazione forzata; rappresentano il 26 % di tutte le stenosi anali.
PRESENTAZIONE CLINICA
I Pazienti affetti da stenosi anale riferiscono, in genere, una progressiva difficoltà all’evacuazione, tenesmo e dolore con emissione di feci nastriformi. In caso di stenosi più severe, i Pazienti riescono ad evacuare grazie all’uso di lassativi che rendono le feci liquide. In tutti questi casi la diagnosi è prettamente clinica; l'esame obiettivo conferma la diagnosi; l’esame visivo del canale anale e della cute perianale, insieme a una esplorazione rettale, di solito è sufficiente a fare diagnosi di stenosi anale. Talvolta può essere necessaria una valutazione in sala operatoria in anestesia.
TRATTAMENTO
Non esiste un algoritmo codificato per il trattamento della stenosi anale.
In caso di stenosi anale lieve-moderata, in cui è possibile eseguire un’esplorazione “forzata” col dito indice, il trattamento di scelta è l’impiego di dilatatori anali. In questi casi, oltre a prescrivere una dieta ricca di fibre e l’assunzione di blandi lassativi, il Paziente, deve essere istruito a inserire il dilatatore ben lubrificato quanto
più in profondità possibile all’interno del canale anale una - due volte al giorno per 3 - 4 settimane. Con tale procedura possono essere ottenuti buoni risultati funzionali.
In caso di stenosi severa responsabile di una sintomatologia ingravescente, il trattamento chirurgico diventa necessario. La scelta del tipo di procedura correttiva dovrebbe essere basata sulla causa della stenosi e sulla sua severità.
Un trattamento non invasivo è la sfinterotomia; essa prevede la sezione di tralci di tessuto fibrotico; è’ una procedura semplice da eseguire che permette l’aumento del diametro del canale anale. Anche se facile come intervento in sè, non è scevra da complicanze le quali, seppur in bassissima percentuale ( 0.3-0.8%) sono rappresentate dal sanguinamento, formazione di un ascesso e da una guarigione lenta. L’incontinenza fecale anche se è un’evenienza tardiva, si verifica in un 5 - 25% di casi.
In caso di una stenosi con importante coinvolgimento dell’anoderma è necessario l’intervento chirurgico; sono state descritte diverse tecniche di anoplastica, ma non esiste attualmente un consenso universale sulla procedura da utilizzare.
Il trattamento chirurgico prevede l’asportazione del tessuto cicatriziale e la realizzazione di un’anoplastica muco-cutanea; sono stati ideati vari tipi di anoplastica: tutti i tipi di procedure condividono il concetto che viene incisa un'isola di anoderma e “traslata” a livello del canale anale. Tra le varie tecniche esistenti ricordiamo:
“lembo di avanzamento mucoso”
"ano plastica ad “S”
“lembo di avanzamento V-Y”
“lembo di avanzamento ad Y-V”
I risultati funzionali a distanza sono di qualità variabile e condizionati da numerosi fattori, primo fra tutti la gravità della stenosi. Il tipo di lembo utilizzato si basa sulla “padronanza” da parte del chirurgo nell’eseguire questo tipo di intervento, ma anche e soprattutto dalla disponibilità di cute perianale per eseguire l’intervento. Esistono però, come in tutti gli interventi chirurgici, delle complicanze; in particolare, ricordiamo la necrosi del lembo cutaneo secondario al ridotto apporto vascolare, l’infezione, la deiscenza della ferita chirurgica da eccessiva tensione della linea di sutura, la mancata correzione della stenosi e la recidiva.
CONCLUSIONI
La stenosi anale è nella maggior parte dei casi una complicanza piuttosto prevedibile della chirurgia proctologica, in particolar modo dell’emorroidectomia; l’anoplastica dovrebbe essere parte del “armamentario” di chirurghi colorettali per il suo trattamento. La configurazione anatomica della regione anorettale e perianale è molto complessa e la conoscenza di questo settore è fondamentale per il successo di questa procedura chirurgica, infatti, la maggior parte delle complicanze post-anoplastica possono essere evitate rispettando l'anatomia del canale anale.
Nelle stenosi correlate ad una malattia infiammatoria cronica cronica quale il Crohn, è opportuno eseguire delle dilatazioni anali a causa della difficoltà di guarigione delle ferite chirurgiche in questa malattia.