Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Malattia Emorridaria
Uomini e donne ne soffrono in egual misura; la gravidanza da sola non può essere considerata un fattore eziologico primario: sicuramente, lo stato ormonale grava in maniera incisiva sul plesso emorroidario; non è un caso che ci sia un’accentuazione dei disturbi emorroidali in coincidenza del ciclo mestruale. Appare dunque evidente come, per la molteplicità dei fattori scatenanti o favorenti la malattia emorroidaria sia da considerare una patologia multifattoriale
Le emorroidi sono parte della normale anatomia del canale anale e sono indispensabili per la sensibilità e la continenza; la “malattia emorroidaria” è invece la condizione in cui il tessuto emorroidario diventa responsabile di sintomi quali il sanguinamento, prolasso, secrezioni e dolore. Da un punto di vista epidemiologico, essa rappresenta oggi una
tra le patologie proctologiche più diffuse e, sebbene sia da considerare una patologia assolutamente benigna, è responsabile di disturbi che possono limitare la normale vita quotidiana.
EZIOPATOGENESI
La causa esatta della malattia emorroidaria è sconosciuta; studi anatomici della Scuola di Proctologia Inglese e Francese hanno dimostrato come le emorroidi siano strutture già presenti alla nascita. Esse sono localizzate nella sottomucosa del canale anale ed hanno quasi sempre la stessa topografia ed appaiono raggruppate in tre pacchetti: uno laterale sinistro, uno anteriore destro ed un pacchetto posteriore destro.
Secondo la teoria di Thomson, la formazione delle emorroidi è conseguente al deterioramento del tessuto di sostegno dei cuscinetti emorroidari. Sicuramente un fattore predisponente è la stipsi; il passaggio di feci dure, sospinte da incongrui sforzi defecatori, una prolungata permanenza su di un comodo water per più di 10-15 minuti portando con se il giornale o qualsiasi altra lettura istruttiva, favoriscono la comparsa di problemi a livello di tale distretto anatomico. Anche la diarrea rappresenta un fattore di rischio, in considerazione dello sforzo defecatorio prolungato e per fenomeni irritativi secondari a emissione di feci acide. La gravidanza può determinare una congestione vascolare dei cuscinetti anali e sviluppare uno stato emorroidario sintomatico, che si risolve dopo il parto. Alcuni stili di vita possono essere responsabili della comparsa di una sintomatologia emorroidaria: la scarsa attività fisica, la vita sedentaria, il lavorare per molte ore seduti alla scrivania o in stazione eretta e fermi, ma anche alcuni sport quali l’equitazione, motociclismo, spinning e bicicletta possono essere responsabili della comparsa di una sindrome emorroidaria.
STADIAZIONE DELLA MALATTIA EMORROIDARIA
Sebbene siano state ipotizzate diverse classificazioni delle emorroidi, la più diffusa rimane quella di GOLINGER che le suddivide in 4 gradi a seconda delle loro dimensioni e del loro prolasso.
I GRADO: cuscinetti emorroidari esclusivamente interni, che scendono eccezionalmente al di sotto della linea dentata con il ponzamento
II GRADO: cuscinetti che protrudono al di sotto della linea dentata con il ponzamento, sono visibili all’esterno dell’ano ma si riducono immediatamente al termine dello sforzo defecatorio.
III GRADO: cuscinetti che protrudono all’esterno con il ponzamento o la defecazione o intensi sforzi fisici e rimangono prolassati fino a che vengono ridotti manualmente all’interno del canale anale dove rimangono fino alla successiva defecazione o al successivo ponzamento.
IV GRADO: è il termine utilizzato per descrivere cuscinetti anali ricoperti da mucosa che sono sempre all’esterno del margine anale e che non possono essere ridotti.
STORIA NATURALE e MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE EMORROIDI
La storia evolutiva delle emorroidi è condizionata dal loro progressivo aumento di volume, graduale in alcuni casi, rapido in altri. In alcuni casi si assiste allo sviluppo di un solo cuscinetto altre volte i tre cuscinetti emorroidari si sviluppano contemporaneamente.
Le emorroidi possono causare vari sintomi; frequentemente i Pazienti riferiscono una sensazione di pesantezza, di fastidio non meglio definito in regione anale, ma anche sanguinamento, dolore, e prurito.
Il sanguinamento è il sintomo che spaventa di più il Paziente; si manifesta solitamente durante o dopo la defecazione, in quantità variabile, con tracce di sangue o gocciolamento. E’ tipicamente sangue rosso vivo, quasi esclusivamente al passaggio delle feci; il più delle volte è del tutto privo di conseguenze ma, se si manifesta cronicamente può portare ad un quadro di anemizzazione, più o meno importante, soprattutto nelle persone anziane o nelle donne con abbondante flusso mestruale. Bisogna ricordare che il sanguinamento è un sintomo comune ad altre patologie proctologiche anche più gravi; per tale motivo, il Paziente, se presenta una familiarità positiva per patologia neoplastica del colon-retto, un’età superiore ai 40 anni, andrà sottoposto a pancolonscopia.
Il dolore vero e proprio è raro se non in momenti di acutizzazione della malattia, o quando compaiono complicanze. Può infine associarsi un’”irritazione anale” dovuta all’umidità della regione e dar origine a dermatiti o ad eczemi perianali. In questi casi si avrà anche la comparsa di prurito che accompagnerà il Paziente durante le ore del giorno e talvolta anche della notte.
La malattia emorroidaria, difficilmente regredisce spontaneamente fino alla scomparsa totale; chi è affetto da disturbi emorroidari, come si è già detto prima, alternerà periodi di completo benessere ad altri caratterizzati dalla presenza dei “disturbi” tipici della malattia.
I quadri acuti e complicanti la malattia emorroidaria sono:
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trombosi emorroidaria: rappresenta la principale complicanza della malattia emorroidaria; è caratterizzata dalla formazione di un coagulo. Può interessare uno o tutti e tre i gavoccioli principali. E’ riconoscibile per l’aspetto duro e bluastro, fortemente dolente e dolorabile, irriducibile e ascrivibile ad una trombosi a carico di una vena del plesso emorroidario esterno o del tessuto sottocutaneo perianale.
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flogosi emorroidaria : è caratterizzata dalla presenza di gavoccioli particolarmente edematosi, dolenti, con associato ipertono dei muscoli dello sfintere anale.
VALUTAZIONE dei PAZENTI
La diagnosi di malattia emorroidaria si basa su una precisa anamnesi del Paziente, su un attento esame clinico completato da un’ano-rettoscopia la quale permette di determinare con una certa precisione l’estensione, la gravità e la severità dei sintomi della malattia.
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Bisogna però non dimenticare che molti segni e sintomi della malattia emorroidaria sono spesso simili ad altre patologie colonproctologiche, dalla malattia infiammatoria cronica dell’intestino a quella neoplastica. Non è retorica ripetere che i cuscinetti emorroidari siano sempre responsabili del sanguinamento, anche se questi sono visti sanguinare dal trauma dell’esame; per tale motivo è importante eseguire un’accurata valutazione endoscopica al fine di escludere altre cause di sanguinamento rettale con sangue rosso vivo mediante l’esecuzione di una colonscopia al fine di escludere la presenza di un’ulcera solitaria del retto, polipi o neoplasie del colon-retto.
TERAPIA
Le opzioni terapeutiche oggi disponibili sono molteplici e vanno scelte e integrate tra loro; il ruolo fisiologico delle emorroidi nel mantenere la corretta continenza anale suggerisce, ove possibile, un approccio conservativo caratterizzato da una serie di consigli igienico-sanitari in particolare in quei Pazienti che seguono una dieta scorretta o hanno abitudini igieniche inappropriate. L’alimentazione influisce in maniera determinante su questa patologia, per tale motivo una dieta ricca di liquidi e di fibre vegetali è vivamente consigliata non solo per prevenire l’insorgenza dei disturbi emorroidari, ma anche e soprattutto per favorirne la guarigione. In particolare è consigliata l’assunzione di fibre vegetali a base di Psyllium, le quali aumentano il volume delle feci, rendendole più morbide e conseguentemente permettono evacuazioni indolori. E’ sconsigliabile inoltre l’assunzione di cibi o condimenti speziati e piccanti, insaccati, cioccolato, superalcolici e alte dosi di caffè.
I consigli dietologici vengono affiancati ad una terapia medica; essa certo non risolve il “problema emorroidi”, ma ha lo scopo di controllare l’edema e la flogosi instauratasi a livello del plesso emorroidario e di conseguenza, il dolore e il sanguinamento, prevenendo in tal modo il peggioramento ulteriore della malattia. In particolare, l’uso di flebotonici grazie alla loro azione antiedemigena, veno-protettiva, antiinfiammatoria ed antiossidante hanno un effetto significativo sul prurito, sul sanguinamento, sul dolore persistente e sui sintomi generali. Nelle fasi acute della malattia, può essere utile l’applicazione locale di creme e pomate utili nella riparazione tissutale, nel ridurre il dolore e il sanguinamento con il vantaggio di poter continuare il trattamento anche per periodi prolungati.
In caso di persistenza dei sintomi il Proctologo dispone oggi di numerosi trattamenti, più o meno invasivi, di tipo ambulatoriale o in regine di ricovero ospedaliero.
MOLTO SPESSO, la malattia emorroidaria è suscettibile di miglioramento o risoluzione con procedure ambulatoriali. In questo ambito si inserisce la SCLEROMOUSSE, tecnica innovativa e soprattutto non invasiva, che consente di risolvere in modo INDOLORE e SENZA NECESSITÀ DI RICOVERO IN OSPEDALE questo problema tanto fastidioso quanto diffuso.
Essa consiste nell’iniezione nel plesso emorroidario di un volume di 2 ml di principio attivo sclerosante, il polidocanolo. Questa mousse, a contatto con la parete del plesso emorroidario, provoca un’immediata retrazione e quindi la sclerosi dello stesso.
Ciò perché la schiuma induce un marcato vasospasmo e le bolle di piccole dimensioni, permettono una distribuzione omogenea del farmaco su tutte le pareti del vaso emorroidario con conseguente sclerosi dell’emorroide stessa. L’iniezione viene praticata alla base del plesso, in anoscopia, attraverso un ago endoscopico monouso che consente di pungere il plesso emorroidario in una zona priva di sensibilità.
Per questa ragione, la tecnica è eseguibile senza bisogno di alcuna anestesia né sedazione, in modo assolutamente indolore. La tecnica è idonea a qualsiasi tipo di Paziente; la durata della procedura è di circa 15 minuti; al termine della stessa il Paziente viene invitato a rialzarsi e camminare. La ripresa delle abituali attività quotidiane avviene nella giornata stessa dell’intervento.
La scleromousse si è dimostrata in grado di controllare i principali disturbi emorroidari in particolare il dolore, il sanguinamento e la trombosi con un successo del 90%. Il trattamento può essere ripetuto in periodi successivi, in numero e frequenza variabile da caso a caso. Quel che più conta è che tutti i Pazienti hanno visto migliorare in maniera significativa la propria qualità della vita. La sclerosi emorroidaria con schiuma è una procedura sicura nel trattamento della patologia emorroidaria e offre buoni risultati, con costi accettabili in termini di sofferenza per il Paziente
Nel caso di una patologia emorroidaria piuttosto avanzata, circa il 10 %, è indicato un trattamento più invasivo;
partendo dal presupposto che le emorroidi sono indispensabili per mantenere una buona elasticità del canale anale e per conservare la sensibilità necessaria a distinguere e trattenere i gas e le feci, il miglior trattamento della malattia emorroidaria è quell’intervento in grado di risolvere i sintomi con il minor danno possibile e con minori complicanze post operatorie.
E’ importante che il trattamento chirurgico venga preventivamente discusso e concordato fra il Proctologo ed il Paziente e che venga scelta la tecnica più adatta alle esigenze di quest’ ultimo secondo quella che viene definita una “Taylor Surgery”.
Il Proctologo deve conoscere e saper attuare tutte le tecniche esistenti, così da poter adattare la scelta a ogni singolo caso. L’esperienza personale contribuirà poi alla scelta definitiva.
Personalmente, di fronte alla necessità di sottoporre il Paziente ad un trattamento chirurgico, utilizzo due tipologie principali di trattamento:
L’EMORROIDECTOMIA, MILLIGAN & MORGAN o FERGUSON , che trovano indicazione nel III e IV grado oltre che nel prolasso mucoso esterno. Entrambe possono essere effettuate mediante l’ausilio di forbici o di bisturi tradizionali anche se in tempi relativamente recenti si è diffuso l’utilizzo di uno strumento elettrotermico bipolare, il Ligasure ® che “coagula e taglia” senza lasciarle le fastidiose escare dell’elettrobisturi.
Dopo un’emorroidectomia, una conseguenza quasi inevitabile è il dolore (90 % dei casi) il cui trattamento si basa sull’utilizzo di analgesici, oltre che riposo a letto, e frequenti lavaggi sul bidet.
Le complicanze debbono essere prese in esame prima di porre l’indicazione chirurgica!
Le complicanze dell’emorroidectomia si distinguono in precoci e tardive. Nell’ambito delle complicanze precoci, quella più importante è l’emorragia, che si verifica nel 2-6 % dei casi. Una complicanza tardiva è la stenosi anale; si verifica in un 5-6 % dei casi ed è la conseguenza di un’eccessiva asportazione di tessuto ano-cutaneo, senza rispettare i cosiddetti “ponti” di cute che garantiscono una normale distensione dell’orifizio anale al passaggio delle feci. Le suppurazioni locali e le ragadi sono evenienze piuttosto rare. Disturbi della continenza sono frequenti nell’immediato post operatorio, ma la loro frequenza a distanza di tempo sembra essere bassa.
Da quanto descritto sinora si può affermare che l’emorroidectomia è l’intervento che dà risultati eccellenti e le recidive sono eccezionali se ovviamente vi è una corretta indicazione chirurgica ed una corretta esecuzione dell’intervento stesso.
La THD - Transanal Haemorrhoidal Deartialization - ovvero legatura doppler-guidata delle arterie emorroidarie è un’innovativa metodica con approccio mini invasivo ed atraumatico, diffusasi nella metà degli anni ’90; l'obiettivo primario di tale procedura è quello di ridurre drasticamente il flusso arterioso al plesso emorroidario con lo scopo di ottenere una risoluzione clinica della sintomatologia, preservando il tessuto emorroidario. Il target della THD è la legatura dei rami terminali delle arterie emorroidarie superiori con lo scopo di ridurre l’iperafflusso vascolare in questa regione, con una conseguente decongestione del plesso e risoluzione della sintomatologia; ciò è possibile grazie alla presenza di un doppler estremamente sensibile che assiste il chirurgo nella correzione dell’iperafflusso arterioso, causa principale del sanguinamento e del rigonfiamento del plesso emorroidario. Il dispositivo chirurgico dedicato consente, inoltre, la correzione del prolasso, riposizionando i tessuti nella loro sede naturale, mediante l'applicazione di punti di sutura interni, sulla mucosa rettale, in un'area insensibile al dolore, rispettando quindi quella che è la normale anatomia e fisiologia del plesso emorroidario.
La THD è una “tecnica non-escissionale” valida nel trattamento delle Emorroidi di II-III grado non gravata da complicanze o effetti collaterali gravi; dato rilevante è, infatti, la quasi totale assenza di complicanze intraoperatorie. Solo raramente si possono presentare dolore e sanguinamento. Problemi di urgency fecale o di incontinenza non sono descritti.
La bassa incidenza di dolore post-operatorio è uno dei punti di forza di tale intervento che non prevede nessuna asportazione di tessuto. Inoltre, terminando la mucopessia in corrispondenza della giunzione retto-anale e non coinvolgendo le emorroidi interne, viene ad essere risparmiato il territorio responsabile del dolore somatico limitando così al minimo il discomfort del Paziente. La presenza di ritenzione urinaria nel post-operatorio è la complicanza più frequente ma comunque di facile risoluzione.
La THD rappresenta quindi una valida tecnica chirurgica mini-invasiva con scarso dolore postoperatorio che permette un rapido ritorno alle normali attività quotidiane.
Dai numerosi dati riportati in letteratura si evince che a differenza delle metodiche maggiormente in uso, la tecnica non comporta alcuna escissione di tessuto, si presenta come una tecnica sicura, di rapida esecuzione, poco dolorosa, caratterizzata da una scarsa incidenze di complicanze post operatorie e recidive, eseguibile in regime di Day Surgery e consente al Paziente una precoce ripresa delle attività lavorative.