Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Fistola Retto-Vaginale
La fistola retto-vaginale è una comunicazione anomala tra il retto e la vagina; essendo in un “territorio di confine”, le fistole retto-vaginali rientrano nell'ambito di competenza sia del ginecologo che del chirurgo colorettale.
ANATOMIA
Il retto può essere distinto in tre parti:
Il superiore è protetto da peritoneo anteriormente. Una fistola che insorgere in questa sede è una fistola tra retto e il contenuto della recesso del Douglas, ossia intestino tenue e sigma. I due terzi inferiori del retto sono extraperitoneali.
Il medio è strettamente collegato con la porzione superiore della vagina, in particolare il fornice posteriore. Questa zona è spesso coinvolta da neoplasie uterine o da lesioni secondarie a radioterapia.
L' inferiore del retto comprende la giunzione ano-rettale, lo sfintere anale e i muscoli perineali profondi i quali lo allontanano dalla metà inferiore della vagina. Questa è la sede maggiormente coinvolta dalle lesioni ostetriche.
CLASSIFICAZIONE
Esiste una varietà di sistemi classificativi per le fistole retto-vaginali; la maggior parte dei sistemi le classificano in base alla localizzazione anatomica e all’eziologia. La classificazione è importante al fine di programmare un adeguato piano terapeutico, in particolare per la determinazione di un approccio chirurgico adeguato: in caso di fistole retto-vaginali alte sarà necessario un approccio addominale, mentre in caso di fistole retto-vaginali medie o basse l’approccio perineale è sicuramente quello più adatto.
Da un punto di vista eziologico le fistole retto-vaginali possono essere distinte in acquisite e congenite. Per quanto riguarda le fistole retto-vaginali congenite, esse hanno una frequenza piuttosto rara, 1:5000 neonate; in genere si ha un’agenesia anorettale che ha come conseguenza la formazione di una fistola tra il retto e il fornice posteriore della vagina. Nell’ambito delle fistole retto-vaginali acquisite ricordiamo quelle secondarie a lesioni di tipo ostetrico, le fistole post chirurgiche oltre a fistole secondarie a processi di natura infettiva, infiammatoria, neoplastica e secondarie a radiazioni.
Le Fistola retto vaginali post- ostetriche sono le più frequenti e generalmente sono di due tipi: medie e basse.
Le fistole retto-vaginali medie sono secondarie a necrosi del setto retto-vaginale derivante dalla pressione prolungato della testa del feto durante la fase espulsiva del parto. In questi casi la riparazione chirurgica prevede un accesso perineale, vaginale, o transanale: in tutti i casi però la riparazione è spesso insoddisfacente. Le fistole retto-vaginali basse sono al giorno d’ oggi quelle più comuni; esse sono conseguenza di una lacerazione di terzo o di quarto grado le quali, una volta riparate, possono andare incontro ad infezione e a successiva deiscenza della stessa.
Fistole retto-vaginali iatrogene sono fistole secondarie a un danno diretto in corso di una procedura chirurgica; in genere sono medie o basse, a seconda del tipo di intervento chirurgico. Gli interventi a più alto rischio sono la resezione anteriore del retto, la TEM, interventi ginecologici quali l’isterectomia vaginale, la ricostruzione del corpo perineale, la correzione di un prolasso genitale, o in corso di un intervento di correzione del prolasso del retto. Proprio con la diffusione del trattamento del prolasso del retto con stapler eseguita per via transanale - S.T.A.R.R. (Stapled Trans Anal Rectal Resection) – si è avuto un aumento di casi di fistole retto-vaginali.
Fistola retto-vaginale in corso di malattie infiammatorie croniche dell’intestino: le fistole retto-vaginali sono più comunemente associate alla malattia di Crohn che alla colite ulcerosa; in genere, solo il 3% dei Pazienti con colite ulcerosa può sviluppare una fistola retto vaginale, contro il 2-23 % di Pazienti con Morbo di Crohn. La Malattia di Crohn è caratterizzata da infiammazione “a tutto spessore” della parete intestinale con una forte tendenza a formare fistole con strutture adiacenti. La gestione è controversa e rimane una sfida per il colonproctologo; i vari trattamenti riescono solo in parte a fornire risultati positivi a lungo termine e hanno un tasso eccessivamente elevato di recidiva, anche quando si ha un’ iniziale risposta positiva.
Fistole retto-vaginali ed infezioni: una fistola rettovaginale può derivare da un ascesso criptoghiandolare anteriore che si estende alla vagina. La maggior parte di queste infezioni sono causate da un'infezione da Escherichia Coli; anche un ascesso della ghiandola del Bartolini può fistolizzare in vagina.
Fistole retto-vaginali da radioterapia: circa il 6% delle donne che si sono sottoposte a radioterapia pelvica svilupperà una fistola retto-vaginale; in genere sono fistole medie o alte e sono secondarie a radioterapia per tumore dell’endometrio, della cervice, della vagina o del retto e sono il risultato della penetrazione del carcinoma che ha profondamente invaso il setto retto-vaginale. La maggior parte delle fistole si verificano entro 2 anni dalla fine della radioterapia e talvolta si associano ad una stenosi del retto.
In base alla localizzazione anatomica, le fistole retto-vaginali sono classificate in:
(1) fistola retto-vaginale alta quando mette in comunicazione la vagina con il III medio del retto. Di solito è secondaria al trattamento radioterapico di una neoplasia ginecologica, o è la complicanza di un trattamento chirurgico del retto o dell’ utero.
(2) fistola retto-vaginale media in cui si ha il coinvolgimento del terzo inferiore del retto con la porzione mediana della vagina; in genere è una fistola di natura ostetrica o secondaria a malattia infiammatoria cronica dell’ intestino.
(3) fistola retto-vaginale bassa in cui si ha una comunicazione anomala con la regione anorettale; in genere è secondaria a lesioni ostetriche, o in corso di interventi di correzione di prolasso degli organi pelvici.
(4) fistola ano vaginale: si ha una comunicazione anomala tra vagina e ano, al di sotto della linea dentata, essa è secondaria ad infezioni delle ghiandole anali, ad un ascesso della ghiandola del Bartolini, in caso di Crohn perianale e secondaria ad una pregressa chirurgia anale.
Infine, possiamo distinguere le fistole retto-vaginali in semplici e complesse. Sono semplici quelle fistole di piccole dimensioni, localizzate nella porzione inferiore della vagina e secondarie a infezioni o traumi. Queste fistole generalmente possono essere riparate con un approccio transanale, transvaginale o perineale.
Le fistole retto-vaginale sono considerate complesse se sono di grandi dimensioni (> 2,5 cm), alte, e secondarie a malattie infiammatorie croniche, neoplasie, secondarie a radioterapia o sono fistole retto vaginali plurirecidive. Per una maggiore percentuale di successo, le fistole complesse richiedono in genere, un approccio chirurgico per via addominale.
PRESENTAZIONE CLINICA
I sintomi descritti dalla Paziente relativi alla presenza di una fistola retto-vaginale dipendono dalle dimensioni e dalla posizione della fistola stessa. Le Pazienti in genere riferiscono il passaggio di gas o feci liquide attraverso la vagina, lamentano l’emissione di secrezioni maleodoranti attraverso la vagina e accusano vaginiti ricorrenti. Durante la visita è importante andare ad indagare l’eventuale presenza di disturbi intestinali al fine di escludere una malattia infiammatoria cronica dell’intestino o una pregressa storia di neoplasia pelvica. In Pazienti con una storia di malignità trattati con radioterapia, è doveroso eseguire una valutazione sotto anestesia per eseguire delle biopsie della regione coinvolta dalla fistola; infatti esiste un’incidenza del 50% di recidive di cancro su biopsie di queste fistole.
L’esame clinico nella valutazione di una Paziente con possibile fistola retto-vaginale ha fondamentalmente due obiettivi: l'identificazione della sede e la valutazione del tessuto circostante alla fistola.
Per quanto riguarda l’ Identificazione della sede della fistola, durante la visita può essere messa in evidenza a livello vaginale un’area arrossata, iperemica che contrasta con la normale colorazione pallida della mucosa vaginale; talvolta può essere evidenziata una depressione palpabile sulla parete anteriore del retto, che viene successivamente dimostrata alla rettoscopia.
Una volta individuata la sede, sarà importante andare a valutare il tessuto circostante alla fistola; durante la visita sarà importante determinare la sua eziologia. Sarà altrettanto importante andare ad indagare l’eventuale presenza di sintomi da incontinenza fecale: se la causa della fistola è un trauma da parto la Paziente, molto probabilmente presenterà un difetto dello sfintere anale. Un recente articolo mette in evidenza come il 100% delle donne che presentano un fistola retto-vaginale dopo un parto presenta un difetto sfinteriale con conseguente incontinenza di vario grado. Per cui, una volta appurata la presenza della fistola sarà altrettanto fondamentale determinare la causa della incontinenza al fine di pianificare un adeguato trattamento chirurgico; questo è importante perché i sintomi di una fistola retto-vaginale spesso mascherano un’ incontinenza anale; il mancato riconoscimento di un difetto sfinteriale è responsabile della persistenza dell’incontinenza nel post operatorio. Sarà quindi importante eseguire un’ecografia endoanale al fine di valutare l’integrità sfinteriale: tale indagine è abbastanza sensibile nell’identificare il difetto. In casi dubbi, sarà utile l’esecuzione di una RMN pelvica.
TERAPIA
Il trattamento chirurgico di una fistola retto-vaginale deve essere personalizzato ed è influenzato da numerose variabili, secondarie al tipo di fistola che si affronta, sia essa una fistola retto-vaginale semplice o complessa.
Nel caso in cui i sintomi siano ben tollerati dalla Paziente, può essere un’opzione un trattamento di tipo conservativo; invece, in quelle Pazienti con malattia sintomatica persistente, la fistola retto-vaginale non guarirà senza intervento chirurgico. La scelta del trattamento dipende in gran parte dal tipo di fistola retto-vaginale, dalla sua eziologia e dall'esperienza del chirurgo stesso; mentre i chirurghi colorettali prediligono tipicamente un approccio transanale o perineale, i ginecologi preferiscono un approccio transvaginale.
FISTOLA RETTO-VAGINALE SEMPLICE
In caso di fistole semplici, il flap di avanzamento rettale rappresenta la procedura più utilizzata fra i chirurghi colo-rettali. Sono stati eseguiti diverse varianti della tecnica, ma i principi generali rimangono gli stessi. Essa consiste nella chiusura della porzione rettale della fistola e nella sua copertura mediante l’ausilio di un lembo di mucosa ben vascolarizzato.
Il lembo di parete rettale a forma di U è confezionato a livello dell’orifizio fistoloso per una distanza sufficiente da consentire una riparazione senza tensioni; esso consiste nell’ inclusione di uno strato di mucosa, sottomucosa, e di parete muscolare. Quest’ultima viene accostata all’altezza dell’orifizio della fistola mediante una sutura riassorbibile in più strati e il lembo, una volta pronto, viene fatto scorrere al di sopra del difetto per 4-5 cm. Il lato vaginale è lasciato aperto per il drenaggio.
La percentuale di successo varia dal 29 al 100%: questa vasta discrepanza può essere spiegata da differenze nella tecnica attuate dai vari chirurghi e anche e soprattutto dall’accurata selezione delle Pazienti. L’intervento di ricostruzione deve essere sempre preceduto da una deviazione intestinale, al fine di garantire la più alta percentuale possibile di successo.
Il flap di scorrimento può essere eseguito anche sul lato vaginale con una percentuale di successo del 84 -100% . Le complicanze sono rare; tra esse vanno menzionate la febbre e le infezioni del tratto urinario.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati per il trattamento di fistole retto-vaginali semplici alcuni approcci che vengono utilizzati per il trattamento delle fistole anali; esse sono la LIFT, ossia la legatura della fistola nello spazio intersfinterico, il Plug e la colla di fibrina. L'esperienza con queste tecniche è attualmente molto limitata; sono presenti in letteratura lavori con numeri molto piccoli per essere presi in considerazione.
Fistole retto vaginali complesse
Nell’ambito delle fistole retto-vaginali complesse, troviamo quelle secondarie a radioterapia per una patologia neoplastica, fistole retto-vaginali in Pazienti affette da neoplasia colo-rettale o ginecologica, e infine a Pazienti affette da malattia infiammatoria cronica dell’intestino; tutte queste, vista la loro complessità sono quelle che presentano la percentuale maggiore di recidiva. In questi casi per correggere il difetto viene preferito un approccio addominale mediante tecniche di interposizione di un tessuto sia esso muscolare o protesico. L’approccio perineale viene utilizzato in quelle Pazienti con elevato rischio operatorio. La riparazione della fistola retto-vaginale viene preceduta sempre da una deviazione intestinale mediante ileo o colo-stomia: questo farà sì che la successiva riparazione sarà eseguita con maggiore successo.
Il trattamento di Pazienti con fistola retto-vaginale secondaria a malattia di Crohn è diversa dagli altri tipi di fistole retto-vaginali: la gestione delle fistole retto-vaginali in queste Pazienti è migliorata grazie all'introduzione della terapia biologica con infliximab che ha permesso un maggior controllo dell’ infiammazione portando il trattamento delle fistole retto vaginali ad un tasso di guarigione del 24% - 55% .
In caso di fistole insorte nell’ambito di una neoplasia colo-rettale o ginecologica, il loro trattamento è dettato dal tipo di neoplasia. Anche in questi casi potrà essere necessaria una deviazione intestinale alla quale seguirà il trattamento della fistola sia esso di tipo ricostruttivo che di tipo demolitivo. In caso di completa guarigione del tumore, la riparazione del fistola può essere eseguita mediante interposizione del muscolo bulbocavernoso o del muscolo gracile.
In caso di fistola retto-vaginale secondaria a radioterapia, il trattamento delle Pazienti sarà diverso rispetto al trattamento degli altri tipi di fistola. In questi casi si raccomanda la deviazione intestinale per un minimo di 6 mesi per consentire la risoluzione del processo infiammatorio del tessuto circostante alla fistola. Il tipo di trattamento dipenderà ovviamente dalle condizioni generali della Paziente, dal tipo di fistola e dall’importanza dei sintomi causati da essa. Non di rado, la combinazione di questi fattori rende necessario il confezionamento di una colostomia definitiva come scelta ragionevole.
CONCLUSIONE
Le Fistole retto-vaginali sono state e sono una condizione molto angosciante, sia per le Pazienti che le subiscono sia per lo Specialista che le affronta; sicuramente, un approccio il più possibile personalizzato, con un’adeguata selezione delle Pazienti permette un trattamento più consono con una conseguente percentuale di successo elevata.