Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Fistola Retto-Uretrale
La Fistola retto-uretrale (RUF)
è una comunicazione anomala tra il retto e il lume uretrale; è una complicanza rara, di difficile gestione per il chirurgo che la deve affrontare ma soprattutto angosciante per i Pazienti per l’importante incidenza che essa ha sulla loro qualità di vita.
La RUF ha un’incidenza dello 0.1-3%, ed insorge, nella maggiorparte dei casi, come complicanza della chirurgia, della radioterapia odella brachiterapia per il cancro della prostata, meno comunemente per il cancro del retto. In particolare la brachiterapia o radioterapia sonoresponsabili della formazione di una fistola retto-uretrale secondaria a lesioni micro vascolari e ischemia di tale regione anatomica. Il suo trattamento è difficile sia per la sua rarità, sia per la complessità; ad eccezione di rari casi in cui vi è una chiusura spontanea della fistola, nella maggior parte delle situazioni di RUF è assolutamente necessario un trattamento chirurgico. Numerose sono le tecniche chirurgiche adottate ma, ad oggi, non esiste alcun trattamento standardizzato e, pur essendo di pertinenza urologica, in molti casi, il suo trattamento richiede il giudizio e la collaborazione del chirurgo colo-rettale.
DIAGNOSI
Una RUF viene diagnosticata attraverso
la storia clinica del Paziente; i sintomi
che più frequentemente vengono riferiti
sono disuria (difficoltà nell'urinare)
, pneumaturia (emissione di urine miste a gas)
e facaluria (presenza di materiale fecale nelle urine)
a cui si aggiungono anche cistiti ricorrenti. Nel 60 % dei casi sono presenti dei disturbi gastrointestinali quali diarrea, dolore addominale e nausea.
Le indagini radiologiche quali la TAC e la risonanza magnetica (RMN), sono importanti per capire l’anatomia della fistola e delle strutture circostanti. A queste spesso si associano indagini di tipo urologico quali la cistoscopia e l’uretrocistografia retrograda, necessarie per il successivo passaggio che è quello chirurgico.
TRATTAMENTO
In letteratura non esiste un consenso unanime sul trattamento chirurgico delle fistole retto-uretali; il loro trattamento è difficile sia per la loro rarità che per la loro complessità. L’approccio terapeutico dipende dalla causa della fistola, dalle condizioni cliniche del Paziente, dall’esperienza del chirurgo e dalla presenza di patologie rettali e urinarie associate.
Esistono numerose tecniche, diversi approcci a significare la difficoltà a “standardizzare” il loro trattamento chirurgico. Una fase comune a molti approcci è la deviazione fecale e urinaria come trattamento iniziale nella gestione di una RUF poichè la diversione può fornire migliori condizioni nel successivo trattamento. In alcuni studi è stato riportato un tasso di chiusura spontanea tra il 14 ed il 46.5%. Ciò accade in tutti quei casi in cui la fistola è di piccole dimensioni, ma nel caso in cui la fistola ha una dimensione maggiore ai 2 cm, diventa necessario un trattamento chirurgico. Esso prevede diversi approcci, in particolare un approccio transanale, transperineale, perineale transfinterico e addominale.
L’approccio transanale con confezionamento di un flap rettale, può essere utile nei casi di fistola retto-uretrale piccola e non secondaria a radioterapia. In letteratura il tasso di chiusura riportato varia dal 45 all’83
%. Per una migliore tenuta del lembo rettale, sono stati pubblicati dei lavori in cui veniva utilizzato un adesivo chirurgico, il BioGlue, ma l’efficacia di tale procedura deve essere determinata da ulteriore lavori.
L’approccio transperineale con interposizione di un lembo di muscolo gracile è tra i metodi quello comunemente più usato. Fornendo una buona esposizione del retto, dell’uretra e del collo vescicale, è una delle procedure più efficaci per il trattamento di fistole complesse in quanto presenta bassa mortalità e alte percentuali di successo. Una recente revisione sistematica, dimostra come la riparazione di una fistola retto-uretrale con tale approccio presenta un tasso di chiusura elevato, intorno al 90 %; sebbene la morbilità sia bassa, possono però verificarsi complicanze gravi quali la stenosi uretrale e l’incontinenza urinaria.
L’approccio perineale transfinterico, noto come tecnica di York-Mason, prevede un approccio transfinterico posteriore, in cui l’incisione viene effettuata tra il margine anale superiore e il coccige. Tale tecnica ha il vantaggio di essere meno invasiva, di presentare minime complicazioni e una morbilità post operatoria molto bassa, infatti la percentuale di incontinenza fecale doto tale intervento è pari allo zero. Tutto ciò è dovuto alla corretta identificazione e chiusura degli strati muscolari perineali, elemento cruciale per evitale questo tipo di complicanza.
L’approccio addominale viene utilizzato per fistole retto-uretrali con danni gravi secondari a radioterapia; in questi casi, una laparotomia con una dissezione pelvica profonda per esporre il sito della fistola è difficile, soprattutto in quei casi in cui presente una sindrome aderenziale secondaria ad un precedente intervento chirurgico che è responsabile di gravi morbilità con percentuale di successo molto bassa.
In conclusione, il successo della chiusura di una fistola retto-uretrale può essere raggiunto solo attraverso una terapia individualizzata; un approccio personalizzato e una collaborazione multidisciplinare con urologi e chirurghi colo-rettali può contribuire al raggiungimento di risultati favorevoli.