Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Fistola Anale
La fistola è una comunicazione anomala tra il canale anale e la cute perianale; è una condizione di comune riscontro nella pratica della chirurgia proctologica e rappresenta una patologia piuttosto insidiosa, è sicuramente la patologia più complessa in ambito colonproctologico, sia per una difficoltà nell’individuare la corretta anatomia della fistola, sia per l’elevata percentuale di recidiva e l’elevato rischio di complicanze chirurgiche.
La malattia è scarsamente compresa e questo porta ad una conseguenza inevitabile: tutte le opzioni chirurgiche sono afflitte da un grado variabile di recidiva e con un’incidenza di incontinenza fecale che va dal 20 al 53 %. Ciò accade perché molto spesso, questa “difficile malattia” viene trattata da chirurghi generali che “sottovalutano il problema”. In questi casi non viene fatta una corretta diagnosi con conseguente discutibile approccio terapeutico. Per tale motivo è sempre consigliabile che il trattamento venga eseguito da una figura specialistica specifica per tale patologia quale il Colonproctologo.
Secondo l’ipotesi eziologica più accreditata, la comparsa di una fistola anale è la naturale conseguenza di un processo suppurativo provocato da germi che giungono a contatto con le ghiandole situate a livello del canale anale, chiamate ghiandole di Hermann Desfosses e che si propaga in diverse direzioni coinvolgendo a vari livelli le strutture della regione perianale stessa.
Fistola intersfinterica,in cui il tramite fistoloso è posto tra sfintere interno ed esterno. E’ la fistola più frequente, rappresentano circa il 60 % di tutte le fistole.
Fistola transfinterica in cui il tramite fistoloso attraversa entrambi gli sfinteri a diversi livelli; ha un’incidenza del 21 % circa di tutte le fistole anali.
Fistola sovrasfinterica, sono fistole che passano al di sopra dell’apparato sfinteriale, a livello del muscolo puborettale. Sono fistole rare, poco frequenti e rappresentano il 3- 5 % di tutte le fistole.
Fistola extrasfinterica,
estremamente eccezionale, il tramite fistoloso si trova interamente al di fuori dello sfintere esterno; é anche’essa rara, inferiore al 3% ed è tipica della malattia di Crohn perianale.
SINTOMATOLOGIA ed ESAME OBIETTIVO
Il sintomo più frequente riferito dal Paziente è la fuoriuscita intermittente di pus dall’orifizio esterno della fistola o dall’ano; l’affezione non è dolorosa, a meno che la chiusura dell’orifizio non dia origine ad un ascesso. Frequente è il prurito da irritazione cutanea causata dalle secrezioni con conseguenti lesioni da grattamento (dermatiti o eczemi).
E’ importante eseguire innanzitutto un’ accurata visita proctologica nella quale il Paziente viene visitato avendo cura di valutare la regione anale e perianale in maniera minuziosa ricercando eventuali orifizi fistolosi.
E’ importante eseguire un’approfondita e corretta vista proctologica indispensabile per ottenere un chiaro quadro della patologia fondamentale per poter attuare una corretta strategia chirurgica. Una corretta definizione degli orifizi e del tramite fistoloso può talvolta risultare difficile da eseguire in ambulatorio; in tali casi viene eseguita una visita proctologica in sala operatoria con assistenza anestesiologica per poter meglio definire l’anatomia del tramite fistoloso e i suoi rapporti con il canale anale.
Per un approccio chirurgico ottimale è importante ottenere una stadiazione preoperatoria; sarà quindi di fondamentale importanza l’imaging radiologico, in particolare l’ecografia trans anale e la risonanza magnetica.
L’ecografia trans anale con sonda rotante 360° ha conquistato negli ultimi anni un ruolo importante nello studio dei Pazienti affetti da fistola anale. Permette di valutare l’integrità del complesso sfinteriale, l’anatomia del tramite fistoloso e il suo rapporto con l’apparato sfinteriale, anche mediante l’ausilio di acqua ossigenata che “amplifica” l’immagine esaltando le caratteristiche morfologiche della fistola stessa con una accuratezza diagnostica dell' 90%.
Con l’analisi tridimensionale che fornisce, l’alta definizione delle strutture anatomiche, la messa in evidenza delle raccolte e dei tramiti fistolosi, l’ecografia transanale rappresenta un’ esame di cui non si può fare a meno nello studio delle fistole anali permettendo di ridurre l'incidenza di recidiva ed evitando complicanze importanti quali l'incontinenza fecale.
La Risonanza Magnetica Nucleare si propone come ottima alternativa diagnostica lì dove l’ecografia endoanale è limitata nel riconoscere tramiti extrasfinterici o sovra sfinterici.
TRATTAMENTO
Nel corso dei secoli gli esseri umani hanno sofferto di fistola anale. La storia della medicina è piena di notizie sul trattamento di questa patologia e, in tempi recenti, quando l'attenzione si è concentrata sulla conservazione della continenza e della qualità della vita è diventata una questione centrale nella pratica medica. Per tale motivo, nel corso di quest’ultimo decennio sono state proposte nuove tecniche "sphincter saving" ovvero procedure atte a curare le fistole preservando il più possibile l’apparato sfinteriale. Per tale motivo, il trattamento della fistola anale deve essere di pertinenza di chirurghi colorettali esperti, in quanto il loro trattamento è una delle poche procedure chirurgiche dove il risultato è notevolmente influenzato dall’esperienza e dal giudizio del colonproctologo e dove l’approccio chirurgico è ancora oggi molto spesso controverso.
Il trattamento di una fistola anale prevede la messa in evidenza dell’orifizio primario, del percorso fistoloso principale e di eventuali tramiti secondari.
La scelta della tattica chirurgica è strettamente correlata all’altezza del tragitto fistoloso nell’apparato sfinterico ed alle sue caratteristiche anatomo-patologiche dalle quali dipende la complessità della fistola.
Non esiste un protocollo chirurgico codificato; svariate sono le tecniche a disposizione del chirurgo;
In linea generale, le percentuali di recidiva arrivano al 23-25 %; un problema importante come conseguenza del trattamento chirurgico di una fistola anale è la continenza: 1/3 dei Pazienti trattati lamenta imbrattamento e 1 Paziente su 10 indossa un pannolino dopo l’intervento chirurgico. Per ridurre al minimo questa percentuale negli ultimi anni sono nate nuove procedure per il trattamento della fistola il cui obiettivo principale è quello di ottenere la guarigione, mantenendo l’integrità dell’apparato sfinteriale e riducendo al minimo il rischio di incontinenza fecale grazie alla MINIINVASIVITA’ della procedura chirurgica.
Le procedure mininvasive più in uso presso il Centro Proctologico sono rappresentate da:
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FiLaC® - Fistula Laser Closure -
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VAAFT - Video Assisted Anal Fistula Treatment-
FiLaC® - Fistula Laser Closure –
è una nuova tecnica "sphincter saving" per il trattamento mini invasivo delle fistole perianali che consente al chirurgo di risolvere efficacemente la patologia senza danneggiare la muscolatura sfinterica. Rappresenta una tecnica innovativa che si aggiunge all'armamentario del chirurgo in tutti i casi in cui si desidera mantenere intatto l'apparato sfinteriale e laddove non è possibile intervenire con le tecniche tradizionali. Rispetto a queste, non richiede nè l' incisione distale dell’orifizio interno nè l'escissione del tragitto (fistulectomia).
FiLaC è caratterizzato da uno speciale laser ed una fibra ottica, che diffonde l’energia laser all’interno del canale fistoloso; in questo modo la luce laser è assorbita selettivamente dalle molecole di acqua presenti nei tessuti della fistola che induce lo “shrinkage” ovvero la “denaturazione” del tessuto all’ interno del tramite con sua successiva chiusura.
La limitata penetrazione dell’energia ai tessuti circostanti non danneggia i muscoli sfinterici. La controllata e progressiva denaturazione dei tessuti del tratto e il collabimento delle pareti della fistola promuovono in questo modo il rapido processo di guarigione. I nostri risultati a lungo termine nel trattamento della fistola anale con tecnica FiLaC hanno dimostrato un successo intorno all’ 82%. Per tale motivo la procedura
FiLaC può essere considerata una valida opzione nel trattamento delle fistole anali, soprattutto nel trattamento delle fistole anali complesse e, specialmente, in Pazienti con sfinteri deboli che possono potenzialmente sviluppare incontinenza fecale.
VAAFT - Video Assisted Anal Fistula Treatment-
Attraverso l’ausilio di un fistuloscopio, è possibile “esplorare” la fistola permettendoci così una valutazione endoluminale sotto visione diretta del tramite fistoloso ed il trattamento delle pareti della fistola utilizzando l'elettrocauterizzazione e il curettage per stimolare la fibrosi tissutale e sostituzione del tratto infetto con tessuto di granulazione. Il concetto rivoluzionario della VAAFT è che l'intera procedura è eseguita sotto visione diretta e si pone come valida alternativa ad altre tecniche.
Questa tecnica rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento delle fistole, soprattutto di quelle complesse e plurirecidive, dove la visione diretta consente infatti di seguire il tragitto fistoloso identificando anche eventuali tragitti secondari, senza il rischio di provocare false strade.
Altro punto importante è che trattando la fistola dall’interno, non è possibile provocare danni agli sfinteri, azzerando in questo modo il rischio di incontinenza presente in percentuale variabile negli interventi tradizionali.
Un'importante area di studio piuttosto recente è l'uso della VAAFT nei Pazienti con malattia di Crohn; è stato pubblicato di recente un lavoro in cui la VAAFT è stata utilizzata per il trattamento di 11 Pazienti con malattia di Crohn perianale con un tasso di successo del 82% dopo un follow-up medio di 9 mesi.
Entrambe le procedure, VAAFT e FiLaC sono eseguibili in day-hospital o in one day surgery, non richiedono incisioni dello sfintere o dissezione dei tessuti, determinano una breve degenza ed una riduzione delle ferite chirurgiche rispetto alle tecniche tradizionali; il paziente riprende la propria attività lavorativa pochi giorni dopo l’intervento.
Risultano inoltre estremamente semplici per il chirurgo e tollerabili per il Paziente e, soprattutto, sono gravate da minime complicanze postoperatorie e non influenzano lo stato di continenza fecale pre-operatorio.